Бронхолегочная дисплазия у недоношенных новорожденных детей: лечение, причины, симптомы

Причины бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных детей

Бронхолегочная дисплазия – это полиэтиологическое заболевание, которое формируется на фоне воздействия нескольких потенциальных этиологических факторов. К таковым относятся баротравма при нерациональной ИВЛ, морфологическая незрелость паренхимы легкого, системы сурфактанта и антиоксидантной системы, токсическое воздействие высоких концентраций кислорода, инфекции (микоплазмы, пневмоцисты, уреаплазмы, хламидии, ЦМВ), отек легких различного генеза, легочная гипертензия, ГЭРХ, гиповитаминозы А и Е, генетическая склонность.

Морфологически бронхолегочная дисплазия проходит четыре стадии. На I стадии развивается классический РДС. На II стадии происходит деструкция эпителия альвеол и его последующая регенерация, формируются персистирующие гиалиновые мембраны. Также возникает отек интерстиция, некроз бронхиол. III стадия характеризуется образованием ограниченных эмфизематозных изменений, ателектазов и фиброза. На IV стадии в альвеолах накапливаются ретикулярные, эластические и коллагеновые волокна – окончательно формируются ателектазы, эмфизема, участки фиброза легкого.

Бронхолегочная дисплазия имеет многофакторную этиологию.

Значимые факторы риска включают:

  • длительную ИВЛ,
  • высокие концентрации вдыхаемого O2,
  • инфекцию,
  • степень недоношенности.

Дополнительные факторы риска включают:

  • интерстициальную эмфизему легких,
  • большой конечный дыхательный объем,
  • повышенное сопротивление дыхательных путей,
  • повышенное давление в легочной артерии,
  • мужской пол.

Легкие у недоношенных детей более подвержены воспалительным изменениям в результате искусственной вентиляции. Развитие нормальной архитектоники легких нарушается; развивается меньше альвеол, они крупнее, и интерстициальная ткань разрастается.

Выраженная легочная незрелость сопровождается снижением общего количества альвеол, возрастает давление вентиляции на дистальные бронхиолы. Дефицит сурфактанта ведет к повышению сил поверхностного натяжения, а вследствие этого – к коллабированию одних альвеол и перераздуванию других. На фоне ужесточения респираторной поддержки с целью поддержания газообмена терминальные бронхиолы и альвеолярные ходы могут разрываться, пропуская воздух в легочный интерстиций.

Формирующаяся таким образом ИЭЛ, как и пневмоторакс, значительно повышают риск развития БЛД. Макроскопическое повреждение легких в результате неадекватной вентиляции с положительным давлением носит название баротравмы, но сегодня многие исследователи также используют термин «волюмотравма», подразумевая исключительно важные микроскопические повреждения легких.

Многочисленные экспериментальные исследования показывают, что ИВЛ с большим ДО приводит к структурным повреждениям легких, которые сопровождаются выбросом медиаторов воспаления. Похожие повреждения происходят и при ИВЛ с низкой ФОБ (т.е. неадекватным PEEP или MAP) вследствие циклического расправления/спадания мелких дыхательных путей и альвеол.

Кислород как сильно активный химический элемент способен принимать электроны на внешнюю орбиту, освобождая свободные радикалы. Эти высокоактивные молекулы могут быть причиной оксидативных повреждений в тканях, которые с ними контактируют. Свободные радикалы кислорода способны разрушать клеточные мембраны и повреждать ДНК.

Кислород необходим для аэробных процессов, однако все млекопитающие имеют антиоксидантную защиту, смягчающую повреждения свободными радикалами. Основные антиоксиданты у человека: супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза и каталаза. Секреция сурфактанта и уровень антиоксидантных ферментов повышаются в течение III триместра беременности.

Эти изменения готовят плод к переходу от относительно гипоксической внутриутробной к относительно гипероксической внеутробной жизни. Токсические эффекты кислорода и его радикалов на легкие заключаются в цитотоксическом действии на эндотелиальные и эпителиальные клетки легочной паренхимы и альвеолярных макрофагов, приводящем к инактивации сурфактанта, ингибиции синтеза сурфактанта, ингибиции нормального восстановления ткани фибробластами и нормального развития легких за счет снижения формирования альвеол.

Большинство недоношенных детей, получающих кислород и/или ИВЛ, имеют эпизоды гипоксии, но у страдающих БЛД они встречаются чаще. Эксперименты на новорожденных мышах показали, что экспозиция периодов гипероксии плюс повторяющаяся гипоксия в большей степени нарушают рост альвеол. Оксидативные поражения у этих мышей больше, чем у мышей, которые подвергались только гипероксии.

Воспаление

При остром легочном повреждении происходит активация медиаторов воспаления. Активация лейкоцитов посредством свободных радикалов кислорода, волюмотравмы, ателектравмы, инфекции может начинать процесс разрушения и одновременно нарушения репарации легкого, на фоне которых прогрессирует БЛД. Метаболиты арахидоновой кислоты – простагландин и простациклин, являясь факторами вазодилатации, увеличивают капиллярную проницаемость, способствуя экстравазации альбумина.

Инфекция

Цервикальная колонизация у матери или колонизация трахеи у недоношенных Ureaplasma urealyticum, вероятно, связана с развитием БЛД. Выявили, что у 82% новорожденных с развившейся впоследствии БЛД ранее была обнаружена Ureaplasma urealyticum. Считают, что инфекция активирует каскад воспалительных реакций, которые и приводят к БЛД. Инфекционные заболевания, полученные постнатально, способствуют повреждению легких и в дальнейшем — развитию БЛД.

В настоящее время факторами риска развития БЛД считаются:

  • ИВЛ, оксигенотерапия;
  • РДС, СУ В;
  • избыточное введение жидкости, применение коллоидов;
  • сепсис, нозокомиальные инфекции;
  • небольшой гестационный возраст; низкая масса для гестационного возраста;
  • симптоматический ОАП;
  • дефицитное питание;
  • хориоамнионит у матери;
  • пол (мальчик);
  • низкое PaCO2 во время ИВЛ.

Острое повреждение легких после преждевременных родов нарушает рост, структуру и функцию системы легочной циркуляции, которая продолжает развиваться. Структурные изменения легочных сосудов способствуют развитию высокого ЛСС вследствие сужения диаметра сосудов и снижения их растяжимости. Кроме того, легочные сосуды у больных БЛД характеризуются патологической вазореактивностью, которая бывает особенно выражена в ответ на острую гипоксию. Возможное развитие cor pulmonale является следствием этих сосудистых изменений.

Легочная механика

Ранние стадии развития БЛД обычно характеризуются повышением аэродинамического сопротивления, позже начинает преобладать обструкция и снижение экспираторного потока. ФОБ обычно увеличивается за счет «воздушных ловушек» и очагов перераздутия. Растяжимость легких снижается, развивается тахипноэ. Результаты функциональных тестов легких, как правило, коррелируют с рентгенографическими изменениями.

Дыхательные пути

Трахея и главные бронхи пациентов с БЛД могут иметь более или менее выраженные изменения в зависимости от длительности интубации и вентиляции легких. К ним относятся диффузный или фокальный отек, некрозы и изъязвления. Самые ранние признаки, выявляемые при микроскопии, включают утрату ресничек клетками реснитчатого эпителия, дисплазию или некроз этих клеток с нарушением целостности эпителиальной поверхности.

В пораженных областях наблюдается нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация наряду с гиперплазией бокаловидных клеток и усиленной продукцией слизи. Грануляции и рубцовая ткань могут встречаться, если проводились глубокая санация и повторные интубации, в тяжелых случаях развиваются ларинготрахеомаляция, подсвязочный стеноз и паралич голосовых связок.

Наиболее существенные патологические изменения выявляются в дистальных дыхательных путях, в терминальных бронхиолах и альвеолярных ходах. Вследствие отека, воспалительной экссудации и некроза эпителиальных клеток развивается некротический бронхиолит. Скапливающийся в просвете дыхательных путей экссудат вместе с фрагментами поврежденных клеток приводит к обструкции некоторых терминальных бронхиол и за счет этого защищает часть альвеол от кислорода и баро-/волюмотравмы. Активация и пролиферация фибробластов ведут к развитию перибронхиального фиброза и облитерирующего фибропролиферативного бронхиолита.

Альвеолы

В остром периоде РДС некоторые альвеолы коллабированы вследствие высокого поверхностного натяжения и дефицита сурфактанта, в то время как другие альвеолы перераздуты или даже разорваны. Со временем могут прогрессировать локальное ателектазирование и перераздутие, воспалительная экссудация, а в тяжелых случаях – нарушение целостности альвеол и капилляров с распространением пузырьков интерстициального воздуха.

В целом у больных БЛД обнаруживаются следующие патологические изменения:

  • повышение аэродинамического сопротивления (иногда уже в первые дни жизни) и реактивности бронхов;
  • увеличение ФОБ вследствие «воздушных ловушек» и перераздутия легких;
  • снижение ФОБ (при тяжелой форме БЛД);
  • снижение легочной растяжимости;
  • повышение работы дыхания;
  • некротический бронхиолит;
  • перибронхиальный фиброз и облитерирующий бронхиолит;
  • фокальные ателектазы, области перераздутия легких;
  • нарушение нормального строения альвеол;
  • персистирующий отек легких вследствие кардиогенных и некардиогенных причин (повышение сосудистой проницаемости);
  • гипертрофия правого желудочка, легочная гипертензия, легочное сердце.

Точную причину развития БЛД медики не могут назвать, связывая ее появление с возможными осложнениями на ранних стадиях заболеваний легких и их лечения. Наиболее подвержены данным нарушениям дети, появившиеся на свет до 34 недели беременности с массой тела до 2000 г. Выхаживание крох подразумевает искусственную вентиляцию легких, для чего в трахею новорожденного вставляется трубка, через которую вводится воздух.

Ключевые слова

  • Бронхолегочная дисплазия

  • Бронхообструктивный синдром

  • Высокоразрешающая компьютерная томография

  • Дыхательная недостаточность

  • Ингаляционные кортикостероиды

  • Искусственная вентиляция легких

  • Ингаляционные кортикостероиды

  • Кислородозависимость

  • Легочная гипертензия

  • Открытый артериальный проток

  • Пневмофиброз

  • Респираторный дистресс синдром

  • Респираторно-синцитиальный вирус

  • Шкала балльной оценки тяжести течения БЛД

Профилактика заболевания

Чаще всего болезнь сопровождается:

  • голубоватым цветом кожи;
  • шумным или затрудненным дыханием, одышкой;
  • поверхностным и быстрым дыханием;
  • кашлем;
  • неестественным вытягиванием шеи с целью вдохнуть максимальное количество воздуха.

Перечисленные признаки могут быть связаны и с другим заболеванием. Однако при наличии у ребенка хотя бы одного из симптомов, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Любую болезнь легче и безопасней предупредить, чем лечить уже возникший недуг и бороться с его последствиями. До рождения ребенка необходимо проводить профилактику преждевременных родов у беременной. Будущая мама должна полноценно питаться, исключить алкоголь из рациона, отказаться от курения и употребления наркотических веществ.

Следует избегать излишних физических и эмоциональных нагрузок, обеспечив себе и еще нерожденному крохе максимальный покой. Не стоит слушать «мудрые» советы о том, что мамы и бабушки вели активный образ жизни до самых схваток. Лучше ориентироваться на собственное самочувствие и прислушиваться к своей интуиции, чтобы впоследствии не корить себя. При наличии угрозы преждевременных родов беременной назначаются глюкокортикостероиды, ускоряющие созревание альвеол у плода.

Бронхолегочная дисплазия у недоношенных новорожденных детей: лечение, причины, симптомы

После рождения и при постановке диагноза БЛД у недоношенных нужно грамотно проводить все реанимационные мероприятия, включая респираторную терапию. Рациональное применение препаратов сурфактанта позволит поддерживать легкие малыша в раскрытом состоянии, что способствует поступлению в них достаточного количества кислорода.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – это заболевание легких, формирующееся в течение первого месяца жизни преимущественно у недоношенных детей, получающих респираторную поддержку (ИВЛ, СРАР). Диагноз БЛД устанавливается детям, нуждающимся в дополнительном кислороде при самостоятельном или аппаратном дыхании, в возрасте 28 дней и старше.

В настоящее время выделяют классическую и новую формы заболевания. Классическая БЛД формируется у доношенных или поздненедоношенных (старше 32 недели гестации при рождении) детей и протекает с выраженным фиброзом легких. Часто возникает у детей, заглатывающих околоплодные воды с меконием при рождении.

Новая форма БЛД характерна для глубоконедоношенных детей с гестационным возрастом на момент рождения от 22 до 32 недель, получивших препараты сурфактанта для защиты легочной ткани. Эта форма БЛД протекает, как правило, без выраженных фиброзных изменений, с волнообразными бронхообструктивными проявлениями, она чаще дает благоприятные исходы.

Исход БЛД зависит от тяжести течения заболевания и определяется к 3 годам жизни ребенка. Возможен исход в клиническое выздоровление. При тяжелом течении БЛД к 3-хлетнему возрасту дети формируют рецидивирующую или хроническую бронхолегочную патологию.

Для лечения БЛД и предотвращения обострения заболевания показаны профилактика ОРВИ, ингаляционная терапия кортикостероидами и бронходилататорами, при необходимости – антибактериальная терапия.

Предотвращение тяжелых обострений БЛД путем сезонной пассивной иммунизации против РСВИ определяет благоприятный исход заболевания и улучшает качество жизни детей с БЛД, предотвращая их инвалидизацию.

В зависимости от гестационного возраста новорожденного бронхолегочная дисплазия бывает двух форм:

  1. Классическая – у недоношенных детей.
  2. Новая – поражает детей, родившихся после 38-й недели беременности, то есть доношенных новорожденных.

По тяжести течения бронхолегочная дисплазия делится на легкую, среднюю и тяжелую.

Поражение легочных тканей при бронхолегочной дисплазииПоражение легочных тканей при бронхолегочной дисплазии

Список литературы

ERS – Европейское респираторное общество

ESC – Европейское общество кардиологов

FiO2 – Fraction of inspired oxygen – фракция кислорода во вдыхаемой смеси

INSURE – INtubate – SURfactant – Extubate to CPAP – Интубация-Сурфактант-Экстубация с переводом на СРАР

NCPAP – Nose Continious Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые катетеры

МАР – Mean airway pressure – cреднее давление в дыхательных путях)

NO – Оксид азота

РаО2 – Парциальное напряжение кислорода

PIP – Peak inspiratory pressure – положительное давление на вдохе

PPV – Positive pressure ventilation – вентиляция под положительным давлением

SatO2 – Сатурация кислорода

Бронхолегочная дисплазия у недоношенных новорожденных детей: лечение, причины, симптомы

БЛД – Бронхолегочная дисплазия

БОС – Бронхообструктивный синдром

ВРКТ – Высокоразрешающая компьютерная томография

ДН – Дыхательная недостаточность

ДПП – Давление в правом предсердии

ДЦП – Детский церебральный паралич

ЖКТ- Желудочно-кишечный тракт

ИВЛ- Искусственная вентиляция легких

ИЗЛ – Интерстициальные заболевания легких

ИКС – Ингаляционные кортикостероиды

ЛГ – Легочная гипертензия

МНН – Международное непатентованное наименование

ОНМТ – Очень низкая масса тела

ОРИТ – Отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЖ – Правый желудочек

ПКВ – Постконцептуальный возраст

ПП – Правое предсердие

Признаки бронхолегочной дисплазии

ПСГ – Полисомнография

РДС – Респираторный дистресс-синдром

РКИ – Рандомизированное клиническое исследование

РН – Ретинопатия недоношенных

РСВ – Респираторно-синцитиальный вирус

СДЛА – Систолическое давление в легочной артерии

срДЛА – Среднее давление в легочной артерии

ФСД – Флоуметрия спокойного дыхания

ХДН – Хроническая дыхательная недостаточность

ХЗЛ – Хронические заболевания легких

ЭКГ – Электрокардиография

ЭНМТ – Экстремально низкая масса тела

ЭхоКГ – Эхокардиография

Симптомы

Симптомы бронхолегочной дисплазии появляются у новорожденного с респираторным дистресс-синдромом, находящегося на искусственной вентиляции легких свыше 5 суток. При попытках отключения ребенка от аппарата ИВЛ у него быстро развивается дыхательная недостаточность. Клинически это проявляется следующими признаками:

  • выраженная одышка;
  • стридор (дыхание сопровождается шумом, свистом);
  • участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
  • бочкообразная форма грудной клетки;
  • синюшность (цианоз) носогубного треугольника, а в дальнейшем и всего тела.
Кашель, тяжелое дыхание, влажные хрипы могут сигнализировать о бронхолегочной дисплазииКашель, тяжелое дыхание, влажные хрипы могут сигнализировать о бронхолегочной дисплазии

При аускультации легких выслушиваются жесткое или ослабленное дыхание, влажные хрипы.

Бронхолегочная дисплазия – хроническое заболевание, протекающее с периодами обострения и ремиссии.

У новорожденных с «классической» формой БЛД описали 4 стадии заболевания. Впоследствии модифицировали эту шкалу, связав рентгенологические изменения с тяжестью клинических проявлений.

  • 1-я стадия. Клинические, радиологические и гистологические признаки РДС.
  • 2-я стадия. 4 -10-й день жизни. Растяжимость легких снижается, аэродинамическое сопротивление увеличивается, повышается потребность в кислороде и других параметрах ИВЛ. Часто возникает СУВ. На рентгенограмме легких паренхима затемнена, характерно появление небольших пузырьков.
  • 3-я стадия. 2-3-я неделя жизни. Кислородозависимость. Состояние медленно улучшается, либо усиливается ДН. На рентгенограмме легких видны участки перераздутия наряду с ателектазированием, формированием булл, фиброзных тяжей.
  • 4-я стадия. После 4 нед. жизни. Состояние больного стабильное, и он постепенно уходит от кислорода и ИВЛ, или, наоборот, усиливается ДН.

В этом случае типично повышение FiO2, PIP, ЧД. Может появиться правожелудочковая недостаточность и легочная гипертензия. В данной стадии прогноз для больного плохой.

«Классическая» БЛД является тяжелой формой заболевания, которая встречается все реже. Такое течение болезни было характерно для детей с тяжелым течением РДС, при отсутствии препаратов сурфактанта, неадекватной ИВЛ. По современной концепции, у недоношенных новорожденных с ЭНМТ чаще встречается так называемая «новая» форма БЛД.

Легкие новорожденных с этой формой БЛД характеризуются минимальной альвеоляризацией, менее выраженным поражением дыхательных путей, менее тяжелым повреждением легочных сосудов и меньшим интерстициальным фиброзом по сравнению с «классической» формой. «Новая» БЛД свойственна детям с легкой формой РДС, а иногда и вовсе без РДС, на фоне ОАП и нозокомиальных инфекций.

Для клинической симптоматики БЛД характерно следующее:

  • в КОС – дыхательный ацидоз, гиперкапния;
  • тахипноэ, тахикардия;
  • западение податливых мест грудной клетки;
  • клинические симптомы высокой работы дыхания;
  • приступы бронхоспазма, «приступы» цианоза;
  • плохая прибавка массы тела;
  • хрипы в легких.

В настоящее время большинство страдающих БЛД – это дети, родившиеся с ЭНМТ и экстремально малого гестационного возраста. В первые 2 недели жизни респираторные функции у них не улучшаются, а наоборот происходит постепенное нарастание ДН и повышение уровня респираторной поддержки: повышение PIP, PEEP, FiO2.

Специфических проявлений бронхолегочной дисплазии не существует. Заболевание характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью на фоне высоких концентраций кислорода при ИВЛ. Общее состояние зависит от степени тяжести, однако, в большинстве случаев оно среднетяжелое или тяжелое. Грудная клетка приобретает характерный для эмфизематозных заболеваний вид: «бочкообразная форма» и горизонтальный ход ребер, увеличение размера в переднезаднем направлении, выпячивание межреберных промежутков и их втяжение при выдохе-вдохе. Также при бронхолегочной дисплазии возникает тахипноэ до 90-100 в 1 мин, наблюдается акро- или диффузный цианоз. При попытках перевести ИВЛ на более щадящий режим развивается острая недостаточность дыхательной системы, которая сопровождается выраженной гиперкапнией и гипоксемией. При прекращении респираторной поддержки на фоне спонтанного дыхания сохраняются признаки бронхиальной обструкции.

У детей с бронхолегочной дисплазией также отмечается пневмомедиастинум, эмфизема и пневмоторакс, брадикардия и приступы апноэ, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, дефицитные состояния (дефицит витаминов D, А, Е, анемия), частая рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс и аспирация пищевых масс. Нередко наблюдаются неврологические расстройства, поражения сетчатки. К основным осложнениям бронхолегочной дисплазии относятся правожелудочковая недостаточность и «легочное сердце», ограниченные или долевые ателектазы легких, рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты и воспаления легких, хроническая дыхательная недостаточность, атопическая бронхиальная астма, артериальная гипертензия, анемия, задержка психофизического развития.

Термины и определения

В данных клинических рекомендациях новые и узконаправленные термины не употребляются.

Бронхолегочная дисплазия

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома (РДС) и/или пневмонии. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол;

Возможные осложнения и последствия

Бронхолегочная дисплазия новорожденных не проходит бесследно, а основными осложнениями становятся:

  • «хроническое легочное сердце», выраженное в расширении правых отделах сердца, повышении давления и синюшности кожи;
  • образование камней в почках;
  • проблемы со слухом;
  • снижение уровня кальция, калия и натрия в крови;
  • формирование дыхательной недостаточности (одышка);
  • задержка физического развития.

Последствия заболевания развиваются по двум сценариям:

  • полное выздоровление ребенка к двум годам;
  • возникновение и дальнейшее развитие хронических заболеваний бронхов и легких, включая бронхиолит и эмфизему легких.

Дети, перенесшие БЛД, сложнее переносят различные инфекционные заболевания и чаще им подвержены. Они растут и развиваются значительно медленнее ровесников, а вес набирают с таким трудом, что страдают недобором массы тела. Недоношенные дети с диагнозом БЛД входят в группу риска возникновения ДЦП. Однако при правильном и своевременном лечении риск настолько серьезных осложнений сравнительно невысок.

При тяжелом течении заболевания у больных детей развиваются осложнения:

  • массивный интерстициальный фиброз;
  • кистозная эмфизема;
  • ателектазы.

Перечисленные изменения приводят к формированию хронической недостаточности органов дыхания, а также правожелудочковой сердечной недостаточности.

Прогноз

Летальность при бронхолегочной дисплазии высокая и достигает 30%. При благоприятном течении заболевания восстановление функциональных показателей дыхания происходит только к 10-летнему возрасту ребенка. При этом у таких детей в 4 раза чаще, чем у детей, не перенесших бронхолегочную дисплазию, наблюдается задержка психического и физического развития.

Течение и прогноз БЛД определяются развитием осложнений, которые регистрируются со следующей частотой: хроническая дыхательная недостаточность (15-60%), острая дыхательная недостаточность на фоне хронической (8-65%), легочная гипертензия (21-23%), легочное сердце (4%), системная артериальная гипертензия (13-43%), гипотрофия (25-40%) [1,2].

Изначально бронхолегочная дисплазия рассматривалась как следствие токсического действия кислорода при искусственной вентиляции легких

Исход заболевания верифицируется к 3 годам жизни. У детей с легким и среднетяжелым течением заболевания преимущественно отмечается исход в клиническое выздоровление. Рецидивирующие и хронические бронхолегочные заболевания (рецидивирующий бронхит с обструктивным синдромом, хронический бронхит, облитерирующий бронхиолит) преобладают в исходе тяжелой БЛД осложненного течения, у детей с БЛД с отягощенным аллергоанамнезом возможно раннее формирование бронхиальной астмы [1,2].

Прогноз зависит от степени тяжести. Дети с бронхолегочной дисплазией в 3-4 раза чаще страдают нарушениями роста и неврологической патологией. В течение нескольких лет у них повышен риск развития инфекций нижних дыхательных путей, в частности пневмонии или бронхиолита, а при возникновении инфекции может быстро развиться дыхательная инфекция. При развитии инфекции или дыхательной недостаточности дети с бронхолегочной дисплазией должны быть госпитализированы.

Профилактика бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных детей

Методы профилактики бронхолегочной дисплазии включают:

  • использование антенатальных кортикостероидов;
  • профилактическое применение экзогенного сурфактанта у отдельных младенцев группы повышенного риска (например, {amp}lt;30 нед гестации);
  • раннее терапевтическое применение непрерывного положительного давления в дыхательных путях;
  • профилактическое использование метилксантинов, чтобы помочь успешному раннему прекращению ИВЛ;
  • пермиссивную гиперкапнию и гипоксемию для достижения низкого давления и объемов ИВЛ или того и другого;
  • профилактическое применение витамина А (5000 единиц внутримышечно 3 раза в неделю с использованием в общей сложности 12 доз) для детей с массой тела при рождении {amp}lt; 1 кг;
  • избегание потребления больших объемов жидкости;
  • раннее активное лечение открытого артериального протока.

Ингаляции оксида азота представляются перспективным методом и в настоящее время исследуются.

Профилактика БЛД должна начинаться в родильном зале с первым вдохом. ИВЛ следует проводить с контролем PIP и мониторингом пульсоксиметрии.

Ранние исследования эффективности сурфактанта показали, что профилактическое применение лучше так называемого реанимационного. Современные исследования, которые отличаются более широким введением в практику антенатальных стероидов и нСРАР в родильном зале, показали лучшие исходы при ранней стабилизации на нСРАР и введения сурфактанта только при прогрессировании тяжести РДС.

Большое число недоношенных детей после рождения стабильны на нСРАР и не нуждаются в других видах респираторной поддержки. При нарастании ДН и апноэ, прежде чем провести интубацию, следует попытаться перевести больного на неинвазивную ИВЛ; это может снизить частоту апноэ и способствовать выведению СO2.

При бронхолегочной дисплазии детям показана длительная кислородная терапия

Независимо от вида и стратегии вентиляции легких оптимизация легочных объемов и предотвращение гипокапнии могут уменьшать риск БЛД. В большинстве руководств по неонатологии даются следующие рекомендации:

  • Не интубировать ребенка до тех пор, пока сохраняется уровень рН {amp}gt;7,25 или РаСO2 {amp}lt;60 мм рт.ст.
  • У детей с РДС во время ИВЛ под держивать РаСO2 на уровне 40-55 мм рт.ст. и рН {amp}gt;7,20.

Систематический обзор поддержания у детей менее 28 нед. гестации 2 диапазонов чрескожной сатурации – низкой (85-89%) или высокой (91-95%) -показал следующее: в группе низкой сатурации была статистически выше смертность (19,3% vs 16,2%), но ниже частота тяжелой ретинопатии (10,7% vs 14,5%). Поэтому, естественно, нельзя рекомендовать для недоношенных детей рутинное поддержание сатурации в диапазоне 85-89%.

Профилактика бронхолегочной дисплазии включает следующие мероприятия:

  • профилактика преждевременных родов;
  • при существующем высоком риске преждевременных родов – назначение беременной препаратов для стимуляции созревания легких плода;
  • назначение новорожденным с низкой массой тела сурфактанта;
  • при вероятности развития бронхолегочной дисплазии – раннее применение эуфиллина;
  • проведение искусственной вентиляции легких с минимальными параметрами.
  • Ранний СPAP/методика INSURE: Рекомендуется применения тактики раннего начала проведения СРАР и селективного введения сурфактанта у недоношенных детей с РДС, т.к. это снижает необходимость интубации, а также риск смертельного исхода и/или развития БЛД [13, 14, 15].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств С)

  • Контроль оксигенации. У недоношенных детей, получающих кислород, целевой диапазон SatO2 рекомендуется поддерживать в пределах 90-95% [16]

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств B)

Профилактика обострений           БЛД состоит в предотвращении или минимизации проявлений вирусных и/или бактериальных инфекций нижних дыхательных путей, из которых наиболее частой является респираторно-синцитиальная вирусная инфекция [26] .

Рекомендуется пассивная иммунопрофилактика РСВ-инфекции у детей с БЛД

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств А)

1.2 Этиология и патогенез

Бронхолегочная дисплазия является мультифакториальным заболеванием (табл. 1).

Таблица 1 – Факторы риска развития БЛД [2].

Эндогенные

Экзогенные

Немодифицируемые

Модифицируемые

Недоношенность

Малая масса тела при рождении ({amp}lt;2500 г)

Задержка развития легких

Недостаточность антиоксидантной защиты

Задержка внутриутробного развития

Генетическая предрасположенность

Белая раса

Мужской пол

Недостаточность сурфактанта

Респираторный дистресс- синдром новорожденных

/острый

Функционирующий открытый артериальный проток

Надпочечниковая недостаточность

Синдром аспирации мекония Гастроэзофагеальный рефлюкс

Легочное кровотечение

Синдромы утечки воздуха

ИВЛ с высоким МАР

Врожденная и постнатальная нозокомиальная инфекция (уреаплазма, цитомегаловирус, бактериальная, сепсис)

Нарушение питания

Дефицит витамина А, меди, цинка, селена, магния

Избыток жидкости и отек легких

Средний гестационный возраст большинства детей, развивающих БЛД, в современных условиях составляет 28 недель; подавляющее большинство случаев (75%) приходится на детей с массой тела при рождении менее 1000 г. В связи с изменившимися контингентом пациентов и картиной болезни был предложен термин «новая» БЛД – паренхиматозное легочное заболевание, характеризующееся нарушением роста и развития альвеол и сосудов малого круга кровообращения, в результате воздействия различных факторов на незрелое легкое.

Гистологическая картина данной формы БЛД характеризуется уменьшением числа и размера альвеол, сниженным числом капилляров, минимальными фиброзными изменениями. Степень дыхательных расстройств и тяжесть РДС у детей с новой БЛД меньше, либо они не имеют РДС, среднее давление в дыхательных путях и процент кислорода во вдыхаемой смеси ниже, а рентгенографические изменения выражены минимально.

У детей с новой БЛД отмечается положительный эффект на введение экзогенных сурфактантов, что проявляется в быстром улучшении респираторной функции. Синонимом термина «новая» БЛД является «постсурфактантная». Следует учитывать, что после применения препаратов сурфактанта возможно развитие как новой, так и классической формы заболевания.

Основные отличия классической и новой формы БЛД обобщены в таблице 2.

Таблица 2 – Основные отличия классической и новой форм БЛД [2].

Классическая (старая)

Постсурфактантная (новая)

Этиология

Недоношенность, ИВЛ с «жесткими параметрами»

Хориоамнионит, глубокая недоношенность

Патогенез

Постнатальное воспаление, фиброз легкого вследствие баро- и волюмотравмы

Недоразвитие легких, нарушение альвеоляризации и роста сосудов легкого, внутриутробное воспаление

Патоморфология

Чередование ателектазов с эмфизематозно расширенными участками, тяжелые повреждения респираторного эпителия (гиперплазия, плоскоклеточная метаплазия), выраженная гладкомышечная гиперплазия дыхательных путей, диффузная фибропролиферация, гипертензивное ремоделирование легочных артерий, снижение альвеоляризации и дыхательной поверхности

Меньшая региональная гетерогенность болезни легких, редкое повреждение респираторного эпителия, небольшое утолщение гладкой мускулатуры дыхательных путей, слабо выраженный фиброз межальвеолярных перегородок и перибронхиальных зон, число артерий уменьшено (дисморфизм); меньшее число, больший размер, «упрощение» альвеол

Гестационный возраст

Любой

Обычно 24-28 недель

Масса тела при рождении

Любая

400-1000 г

РДС

Во всех случаях, тяжелый

Не обязательно, легкий и среднетяжелый

Респираторная терапия

ИВЛ более 3-6 суток, FiO2 {amp}gt;0,5, высокие PIP и MAP

CPAP или ИВЛ с FiO2 0,3-0,4, невысокие PIP и MAP

Развитие

кислородозависимости

Сразу после рождения

Отсроченно (через несколько дней-недель), характерен «светлый» промежуток

Тяжесть

Чаще тяжелая

Чаще легкая

Бронхообструктивный синдром

Часто

Редко

Рентгенологическая картина

Интерстициальный отек, сменяемый гиперинфляцией, буллами, лентообразными уплотнениями

Равномерное затенение («затуманенность»), негомогенность легочной ткани с мелкими или более крупными уплотнениями, в тяжелых случаях повышенная воздушность

Исходы

Эмфизема

Не ясны

1.5 Примеры диагнозов

«Бронхолегочная дисплазия, классическая форма, тяжелое течение, неполная ремиссия, хроническая дыхательная недостаточность».

При формулировке диагноза необходимо обязательно указывать тяжесть течения заболевания. В возрасте до 28 суток жизни диагноз БЛД не может быть установлен, до 28 суток жизни правомочны такие формулировки как «формирование БЛД» или «группа риска по БЛД».

Диагноз «бронхолегочная дисплазия» правомерен в качестве самостоятельного у детей до 3-летнего возраста, у детей после 3 лет БЛД указывается как заболевание, имевшее место в анамнезе. При ведении медицинской документации для оценки степени тяжести БЛД необходимо указывать вид респираторной терапии и состояние кислородозависимости ребенка в значимые для определения тяжести заболевания сроки.

Классификация бронхолегочной дисплазии

Согласно общепринятой классификации, существует две основные формы бронхолегочной дисплазии:

  • Классическая или «тяжелая» форма. Данный вариант БЛД характерен для недоношенных детей. Развивается при проведении интенсивной респираторной поддержки без введения препаратов сурфактанта. Основное проявление – наличие вздутия участков легких, формирование булл и фиброза.
  • Новая или «легкая» форма бронхолегочной дисплазии. Наблюдается у детей, родившихся после 32 недели беременности, которым с целью профилактики вводился сурфактант. Рентгенологически проявляется гомогенным затемнением легких и отсутствием участков вздутия.

Также в отечественной педиатрии и неонатологии клинически выделяют три степени тяжести бронхолегочной дисплазии:

  • Легкая БЛД. В состоянии покоя ЧД в переделах физиологической нормы (до 40 в мин.), реже отмечается незначительное тахипноэ при нагрузке (до 60 в мин.). Возможны признаки бронхиальной обструкции при респираторных инфекциях, умеренная эмфизема. Потребности в кислородной поддержке при гестационном возрасте старше 36 недель не возникает.
  • Среднетяжелая бронхолегочная дисплазия. На фоне плача, кормления, беспокойства развивается тахипноэ (60-80 в мин.). В состоянии покоя могут прослушиваться сухие или мелкопузырчатые хрипы. Часто наблюдается бронхиальная обструкция на фоне инфекционных заболеваний. Рентгенологически отмечается эмфизема, пневмосклероз. Существует потребность в респираторной поддержке
  • Тяжелая бронхолегочная дисплазия. Выраженное тахипноэ (80 в мин. и более) в состоянии покоя. Ярко выраженная бронхиальная обструкция, аускультативные признаки недостаточности дыхательной системы. Зачастую формируется легочное сердце, возникает задержка физического развития. Рентгенологически выявляется эмфизема, бедность легочного рисунка, пневмосклероз, множество ателектазов и перибронхиальных изменений. Требуется респираторная поддержка с использованием концентрации кислорода {amp}gt;30%.

Тяжесть и прогноз БЛД определяет степень кислородозависимости, оцененная в 36 нед. постконцептуального возраста (ПКВ – возраст, суммирующий срок гестации и срок постнатальной жизни в неделях) у детей, родившихся с гестационным возрастом менее 32 недель, на 56 день жизни у детей с гестационным возрастом более 32 недель или при выписке, если она наступит раньше (1А) [3] (табл. 3).

Таблица 3 – Классификация БЛД [3]

Степень тяжести БЛД

Диагностические критерии для детей различного

гестационного возраста при рождении

Гестационный возраст

Менее 32 недель

32 недели и более

Время и условия оценки

36 недель постконцептуального возраста или выписка домой (что наступит раньше)

От 28 до 56 дня после рождения или выписке домой (что наступит раньше)

Терапия кислородом более 21% в течение 28 сут*

Легкая БЛД

Дыхание комнатным воздухом в 36 нед. или при выписке

Дыхание комнатным воздухом на 56 день или при выписке

Среднетяжелая БЛД

Потребность в кислороде менее 30% в 36 нед. или при выписке

Потребность в кислороде менее 30% на 56 день жизни или при выписке

Тяжелая БЛД

Потребность в кислороде более 30% и/или PPV**, NCPAP*** в 36 нед. или при выписке

Потребность в кислороде более 30% и/или PPV**, NCPAP*** на 56 день жизни или при выписке

*За одни сутки лечения принимают кислородотерапию продолжительностью не менее 12 ч

** PPV (positive pressure ventilation) – вентиляция под положительным давлением

***NCPAP (nose continious positive airway pressure) – постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые катетеры

В соответствие с классификацией БЛД Американского торакального общества (ATS) и Российского респираторного общества, кроме тяжести заболевания, выделяются клинические формы (классическая и новая БЛД недоношенных, БЛД доношенных), которые целесообразно рассматривать как отдельные фенотипы болезни [4].

Отечественная классификация выделяет также периоды заболевания (обострение, ремиссия) и осложнения. В фазе ремиссии состояние больного определяется тяжестью течения заболевания и наличием осложнений. Фаза обострения заболевания характеризуется ухудшением состояния больного, что проявляется усилением симптомов бронхиальной обструкции, развитием острой дыхательной недостаточности, у тяжелых больных на фоне хронической, как правило, при присоединении острого респираторного заболевания, чаще всего респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВИ).

К осложнениям БЛД, согласно отечественной классификации, относятся хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, ателектаз, легочная гипертензия, легочное сердце, системная артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, гипотрофия.

2.1 Жалобы и анамнез

Классическая форма БЛД развивается обычно у пациентов в результате тяжелого поражения легких, требующего ИВЛ с «жесткими режимами» и высокими концентрациями кислорода. Кроме РДС, такое поражение легких у недоношенных детей может явиться результатом врожденной пневмонии/сепсиса, вызванного стрептококком группы В (Streptococcus

В отличие от детей с классической БЛД, которым требуется многодневная ИВЛ с высоким содержанием кислорода, пациенты с новой БЛД нередко в первые дни и недели жизни имеют минимальную потребность в кислороде. И только после нескольких дней или недель («медовый месяц») у этих детей начинается прогрессирующее ухудшение функции легких, которая характеризуется увеличением потребности в вентиляции и кислорода и признаков текущей дыхательной недостаточности.

У доношенных зрелых новорожденных факторами, предрасполагающими к развитию БЛД, являются синдром аспирации мекония, сепсис, нозокомиальная пневмония, персистирующая легочная гипертензия, гипоплазия легкого, диафрагмальная грыжа, пролонгированная ИВЛ, проводимая в связи с хирургические вмешательствами.

2.2 Физикальный осмотр

Первым признаком возможного формирования БЛД является затяжное течение РДС. Клиническая картина БЛД представлена симптоматикой хронической дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных детей, зависимых от высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе и ИВЛ в течение более или менее продолжительного времени.

Стойкая дыхательная недостаточность развивается после первичного улучшения состояния на фоне ИВЛ. При легком течении наблюдается невозможность снижения концентрации кислорода и смягчения параметров ИВЛ в течение 1-2 недель, удлинение периода выздоровления после дыхательной недостаточности; в тяжелых – на фоне ИВЛ сохраняется гипоксемия, гиперкапния, «снять» ребенка с ИВЛ не удается в течение нескольких месяцев. Реинтубации являются фактором риска тяжелого течения заболевания (1С) [2].

При объективном исследовании обычно выявляют бледные кожные покровы, с цианотичным оттенком. На фоне терапии глюкокортикостероидами возможно развитие кушингоидного синдрома. Грудная клетка эмфизематозно вздута, характерны тахипноэ до 80-100 в минуту, одышка с западением межреберных промежутков и втяжением грудины, симптом «качелей» (западение грудины при вдохе в сочетании с усиленным участием в акте дыхания мышц брюшного пресса), затрудненный удлиненный выдох.

Перкуссия грудной клетки не проводится детям с ОНМТ и ЭНМТ в связи с риском интракраниальных кровоизлияний. Для аускультативной картины БЛД типичны ослабление дыхания и крепитация, отражающие развитие интерстициального отека, и появление свистящих, мелкопузырчатых хрипов при отсутствии сердечной недостаточности.

К проявлениям бронхообструктивного синдрома (БОС) у недоношенных детей с БЛД относятся также эпизоды падения сатурации кислорода, клинически сопровождающиеся свистящими хрипами, ослабленным дыханием, затруднением вдоха и выдоха, ригидностью грудной клетки, падением растяжимости и увеличением резистентности дыхательных путей.

Клиническая картина новой формы БЛД характеризуется длительной кислородозависимостью и, в то же время, сравнительно редким возникновением БОС. Тогда как БЛД доношенных часто протекает с длительными, стойкими, резистентными к терапии бронхообструктивными эпизодами.

2.6 Дифференциальная диагностика

Проводится с вирусными, бактериальными, грибковыми инфекциями (пневмониями, в том числе микроаспирационными, сепсисом, острым респираторным дистресс-синдромом (РДС), врожденным туберкулезом), синдромом аспирации мекония, врожденными пороками сердца и крупных сосудов (например, тотальным аномальным дренажом легочных вен), персистирующей легочной гипертензией новорожденых, легочной лимфангиоэктазией, муковисцидозом, дефицитом сурфактантного протеина В, обструкцией верхних дыхательных путей, иммунодефицитным состоянием, гастроэзофагеальным рефлюксом, трахеобронхомаляцией.

После трех недель жизни формирующаяся БЛД может потребовать дифференциального диагноза с другими формами хронических заболеваний легких новорожденных – синдромом Вильсона-Микити, хронической легочной недостаточностью недоношенных, облитерирующим бронхиолитом. Кроме того, причинами хронической зависимости от респиратора и/или потребности в высоких концентрациях кислорода могут быть остеопения и рахит недоношенных, асфиктическая дисплазия грудной клетки (синдром Жена), синдром врожденной центральной гиповентиляции («проклятья Ундины»), врожденная гипоплазия легких.

Последняя может быть связана с врожденной диафрагмальной грыжей, синдромом Поттера (сочетание врожденных пороков развития почек, маловодия, гипоплазии легких и характерного фенотипа), длительным маловодием, отечной формой гемолитической болезни новорожденных, врожденной парвовирусной В19 инфекцией, другими причинами.

Cреди хронических заболеваний легких, БЛД дифференцируют с врожденными пороками развития легких, облитерирующим бронхиолитом, эмфиземой легких, интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ), свойственными новорожденным детям и детям грудного возраста (нейроэндокринная клеточная гиперплазия младенцев/доброкачественное тахипноэ младенцев, легочный интерстициальный гликогеноз, врожденный легочный альвеолярный протеиноз, альвеолярно-капиллярная дисплазия) [12].

Оцените статью
Агрегатор знаний по медицине
Adblock detector