Хирургическая тактика при остром аппендиците. Техника аппендэктомии

Рак

1. Хирургическая тактика при остром аппендиците. Техника аппендэктомии

Подготовил студент 4 курса

Романюк Александр Алексеевич

1. При подозрении на ОА госпитализация в

хирургическое отделение.

2. ОА – показание к экстренному хирургическому

вмешательству,

при наличии

аппендикулярного

инфильтрата, но отсутствии признаков инфицирования консервативное лечение.

3. Оперативное лечение при установленном диагнозе в

первые 2 часа с момента поступления в хирургическое

отделение.

4. При неясном диагнозе – диагностическая

appen_123.png

лапароскопия или динамическое наблюдение не {amp}gt;6 часов.

5. ОАК в динамике каждые 3 часа с лейкоцитарной

формулой.

5. Если по каким-то причинам лапароскопию

применить невозможно или она дает неясные результаты,

а диагноз острого аппендицита исключить невозможно,

показана операция с диагностической целью.

74587358737459379999

6. Больные с осложненной формой острого

аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация)

должны быть подготовлены для операции в кратчайшие

сроки (при этом необходимо компенсировать не только

водно-электролитные расстройства, кислотно-щелочное

Хирургическая тактика при остром аппендиците. Техника аппендэктомии

состояние,

сердечно-сосудистую

мочевыделительную системы).

7. Беременность не является противопоказанием к

операции при остром аппендиците (помнить: клиническая

картина заболевания может быть стертой).

Причины

Кишечник не стерилен, наоборот, в нем обычно обитают многие виды бактерий, которые при определенных условиях могут вызывать воспалительный процесс при остром аппендиците, что может произойти после обструкции самого аппендикса:

  • образоваться фекалии или наросты, которые препятствуют проходу;
  • увеличенные лимфатические узлы вблизи аппендикса, вызванные инфекциями желудочно-кишечного тракта или других отделов организма.

Реже инфекция вызывается прямым действием патогенных микробов, которые достигают слизистой оболочки червеобразного отростка через кровоток, то есть через кровь, или через проникновение бактерий в изъязвления слизистой оболочки, как это может происходить при хронических воспалительных процессах различных типов (язвенный ректоколит, болезнь Крона).

Более редкие причины обструкции:

  • травмы;
  • опухоли стенки червеобразного отростка, такие как полипы и карциномы;
  • остатки пищи;
  • паразиты (острицы, аскариды);
  • желчные камни, мигрировавшие из желчного пузыря.

За обструкцией, независимо от ее причины, следует накопление фекалий и слизи, с последующим перекрытием инфекции существующими микроорганизмами.

Симптомы и диагностика

Типичные симптомы острого аппендицита:

  • боль в животе;
  • тошнота и рвота;
  • лихорадка;
  • образование газом;
  • расстройства мочеиспускания;
  • быстрое истечение общих условий.

Боль может первоначально распространяться на весь живот, а затем она обычно локализуется чуть выше правой паховой области (правая подвздошная ямка); боль может варьироваться в зависимости от места аппендикса, иррадиирующего в бедро и поясничную область.

https://www.youtube.com/watch?v=ci30jGUsvmM

При пальпации живота на уровне аппендикса возникает боль, сопровождающаяся более или менее четким сокращением мышечной стенки (защитная контрактура).

Анализы крови, как правило, показывают увеличение лейкоцитов различной величины в зависимости от интенсивности воспалительного процесса.

При подозрении на аппендицит обычно проводится УЗИ брюшной полости, даже если воспалительный процесс в аппендикуле не всегда выявляется по разным причинам (например, анатомическим, в случае придатков, расположенных в нестандартных местах, или из-за чрезмерного присутствия воздуха в животе, что затрудняет исследование брюшной полости); в таких случаях для постановки диагноза может быть полезен инструментальный анализ второго уровня, такой как компьютерная томография (КТ).

Еще более редкой является возможность выполнения исследовательской лапароскопии/лапаротомии, то есть продолжения прямого хирургического исследования брюшной полости, когда остаются сомнения, и если с помощью клинической картины невозможно точно установить диагноз.

Послеоперационный период

В случаях неосложненных форм аппендицита и благоприятного течения операции пациент сразу может быть доставлен в хирургическое отделение, в иных случаях – послеоперационную палату или отделение реанимации и интенсивной терапии.

В период реабилитации большое значение имеет уход за раной и ранняя активизация больного, позволяющая вовремя «включить» в работу кишечник и избежать осложнений. Перевязки осуществляют через день, при наличии дренажей – ежедневно.

В первые сутки после вмешательства больного может беспокоить боль и повышение температуры тела. Боль – естественное явление, ведь и само воспаление, и необходимость разрезов предполагают повреждение тканей. Обычно боль локализована местом операционной раны, вполне терпимая, а пациенту при необходимости назначаются анальгетики.

При осложненных формах аппендицита показана антибактериальная терапия. Лихорадка может быть следствием перенесенной операции и естественной реакцией в восстановительном периоде, но она должна тщательно контролироваться, поскольку повышение температуры до значительных цифр – признак серьезных осложнений. Температура не должна превышать 37,5 градусов при нормальном течении послеоперационного периода.

Многие пациенты предпочитают лежать в постели, ссылаясь на слабость и боль. Это неправильно, ведь чем раньше больной встанет и начнет двигаться, тем быстрее восстановится функция кишечника и тем ниже будет риск опасных осложнений, в частности, тромбозов. В первые же дни после операции нужно собраться с духом и пройтись хотя бы по палате.

Расположение операционной бригады и монитора при лапароскопической аппендэктомии

Очень важная роль при вмешательствах на органах брюшной полости отводится диете и режиму питания. С одной стороны, пациент должен получить необходимые ему калории, с другой – не навредить кишечнику обилием пищи, которая в этот период может вызвать неблагоприятные последствия.

Принимать пищу можно начинать после появления перистальтики кишечника, о чем свидетельствует первый самостоятельный стул. Больной должен быть информирован, что можно есть после операции, а от чего лучше отказаться.

Пациентам после перенесенного острого аппендицита назначается стол №5.Безопасно употреблять компоты и чай, нежирные сорта мяса, легкие супы и каши, белый хлеб. Полезны кисломолочные продукты, тушеные овощи, фрукты, не способствующие газообразованию.

В период восстановления нельзя есть жирные мясо и рыбу, бобовые, жареные и копченые блюда, следует исключить пряности, алкоголь, кофе, сдобные изделия и сладости, газированные напитки.

В среднем после операции больной находится в стационаре около недели при неосложненных формах заболевания, в противном случае – дольше. После лапароскопической аппендэктомии выписка возможна уже на третьи сутки с момента операции. К труду можно вернуться через месяц при открытых операциях, при лапароскопии – через 10-14 дней. Больничный лист выдается в зависимости от проведенного лечения, наличия или отсутствия осложнений на месяц и более.

Для подхода к слепой кишке и

червеобразному

отростку

предложены

различные разрезы передней брюшной

Волковича—Дьяконова—Мак

Бурнея

(McBurney)

Леннандера (Lennander)

Винкельмана (Winkelman)

Шеде (Schede)

и др.

Осложнения и их профилактика

Раневая инфекция — одно из наиболее вероятных осложнений ЛА, напрямую связано со способом извлечения аппендикса из брюшной полости.

Внутрибрюшная инфекция в виде абсцессов или перитонита может быть следствием неадекватной санации и дренирования брюшной полости или неполной аспирации промывных вод. По данным В.М. Седова и соавт., в целом гнойные осложнения после ЛА наблюдают в 4 раза реже, чем после открытой операции [2].

Рецидив острого аппендицита — необычное осложнение при ЛА. Клинически проявляется симптомами острого аппендицита в срок 3—6 мес после ЛА. При повторной операции находят воспалённую культю червеобразного отростка длиной 2—3 см. Причина осложнения — неполноценная мобилизация основания аппендикса при ЛА.

Несостоятельность культи аппендикса — редкое осложнение, которое впервые описал Шребер. Оно связано с неоправданным расширением показаний к лигатурному методу при ЛА (тифлит, инфильтрация основания аппендикса) либо является следствием термического поражения купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.

Синдром 5-го дня — острый тифлит, возникающий на 5-е сутки после операции. Его возникновение связывают с электрохирургическим ожогом купола слепой кишки при неосторожном использовании монополярной коагуляции. Для осложнения характерны сильные боли в правой подвздошной области, дефанс, перитониальные симптомы, фибрильная температура. На операции обнаруживают фибринозный тифлит, как правило, без перфорации.

Грыжа в точке введения одного из троакаров появляется, как правило, через 1—4 нед после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни. Причина осложнения — нагноение раны, гематома брюшной стенки или дефект хирургической техники при ушивании тканей.

Аппендицит — не очень предотвратимая патология, хотя несколько исследований показали, как образ жизни и определенный тип пищи могут защитить от воспаления аппендикуляра; в частности, рекомендуется соблюдать здоровую и сбалансированную диету, богатую клетчаткой и легкоусвояемыми продуктами в дополнение к достаточному питью и умеренной физической активности, что способствует регуляции моторики кишечника.

Напротив, чрезмерное количество жирной пищи, плохо усваиваемой и богатой отходами, особенно если в условиях запора и кишечной нерегулярности, может способствовать возникновению воспаления червеобразного отростка.

В случае подозрения или подтверждения аппендицита следует избегать:

  • жареные и жирные продукты (сладости, колбасы, жирные и кисломолочные сыры);
  • продукты, которые вызывают отек кишечника из-за производства газов (брокколи, бобы);
  • алкогольные напитки, газированные напитки, кофе и чай;
  • специи, перец и пряные приправы.

6. Схема разрезов передней брюшной стенки, применяемых при операциях на толстой кишке

разрез

Волковича—

Дьяконова—

Хирургическая тактика при остром аппендиците. Техника аппендэктомии

Мак Бурнея

Параректальный

разрез Леннандера

Разрез

Винкельмана

8. разрез Волковича— Дьяконова—Мак Бурнея

При аппендэктомии и операциях на слепой

кишке чаще применяют косой разрез Волковича—

Дьяконова—Мак Бурнея.

Этот разрез, длиной 6—10 см, проводят

параллельно паховой связке, через точку Мак

Бурнея, расположенную между наружной и

средней третью линии, соединяющей пупок с

правой передней верхней остью подвздошной

кости. Одна треть разреза должна располагаться

выше, две трети — ниже указанной линии.

Длина разреза должна быть достаточна, чтобы

обеспечить

широкий

доступ.

Чрезмерное

растягивание раны крючками травмирует ткани и

способствует нагноению.

разрез Волковича— Дьяконова—

Мак Бурнея

33. Линия разреза париетальной брюшины

После удаления отростка слепую кишку

укладывают на место и края рассеченной

брюшины

Хирургическая тактика при остром аппендиците. Техника аппендэктомии

сшивают

непрерывным

кетгутовым швом.

Рану брюшной стенки зашивают наглухо,

если в отростке не было больших

деструктивных изменений.

Однако при ретроцекальном положении

appen_124.png

отростка воспалительный процесс нередко

распространяется

забрюшинную

клетчатку. В таких случаях забрюшинное

пространство

необходимо дренировать,

лучше из дополнительного разреза со

стороны поясницы или через операционную

рану передней брюшной стенки.

Оцените статью
Агрегатор знаний по медицине
Adblock detector