Инсульт во время беременности

Рак

Причины

В период беременности организм девушки претерпевает различные физиологические изменения. В такие моменты будущей маме необходимо уделять достаточно внимания своему здоровью и самочувствию. Если до зачатия малыша девушка переносила какие-либо заболевания, о них следует помнить и в период вынашивания младенца.

На данный момент примерно 15% случаев геморрагического инсульта остаются нераспознанными. Однако медики называют некоторые причины, от чего может быть такое нарушение в работе сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев инсульт связан с существующими в анамнезе пациентки заболеваниями:

  • артериальная гипертензия,
  • сахарный диабет,
  • дислипидемия,
  • атеросклероз,
  • васкулит,
  • заболевания крови,
  • авитаминоз.

Геморрагический инсульт у беременной девушки могут вызвать и другие факторы:

  • курение,
  • беременность после 30-ти лет,
  • повторная беременность,
  • лишний вес,
  • малоподвижный образ жизни.

Геморрагический инсульт вносит коррективы в повседневный образ жизни и может значительно повлиять на состояние здоровья будущей мамы и малыша. Беременной девушке необходимо знать, как проявляется заболевание, чтобы вовремя предпринять необходимые меры.

Осложнения

  • В целях профилактики вазоспазма рекомендовано динамическое
    наблюдение методом допплерографии каждые 24-48 часов; скорость
    кровотока, превышающая 120 см/сек, подозрительна на вазоспазм.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Для предотвращения вазоспазма рекомендовано применение блокаторов
    кальциевых каналов, блокирующих поступление кальция в клетки гладкой
    мускулатуры.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Геморрагический инсульт влечёт за собой некоторые изменения в состоянии здоровья и качестве жизни девушки. Наиболее распространённые осложнения, чем может быть опасен геморрагический инсульт, – это:

  • частичный паралич или потеря контроля над работой мышц в определённых частях тела;
  • проблемы с речью, затруднённость при глотании вследствие изменений в работе мышц шеи и горла;
  • изменение работы мозга, проблемы с логическим мышлением;
  • появление сильных головных болей;
  • нарушение работы пищеварительной системы;
  • изменения в поведении;
  • эмоциональные потрясения, стресс.

Геморрагический инсульт не является показанием к прекращению беременности. Однако в течение всего периода вынашивания малыша будущая мама должна находиться под наблюдением специалистов. От этого зависит не только здоровье, но и жизнь девушки и ребёнка.

После перенесённого геморрагического инсульта допускается естественное родоразрешение. При появлении малыша на свет состояние девушки должно строго контролироваться врачами.

Список сокращений

АА – артериальные аневризмы, в рамках рекомендаций – аневризмы головного мозга

АВМ – артериовенозная мальформация

АД – артериальное давление

Инсульт во время беременности

ВМГ – внутримозговая гематома

ВК – вентрикулярное кровоизлияние

ВЧД – внутричерепное давление

ГКБ – городская клиническая больница

ГИ – геморрагический инсульт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КТ – компьютерная томография

Инсульт во время беременности

КТ-ангиография – компьютерная томография в режиме ангиографии

МАУ – муниципальное автономное учреждение

МНО – международное нормальзованное отношение (применительно к показателям анализа свертывающей способности крови)

МР-ангиография – магнитно-резонансная томография в режиме ангиографии

МРТ – магнитно-резонансная томография

НИИ – научно-исследовательский институт

Инсульт во время беременности

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ООН – Организация Объединённых Наций

РАН – Российская академия наук

САК – субарахноидальное кровоизлияние

САПК – субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние

САПВК – субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние

СМП – скорая медицинская помощь

Читать ​Симптомы инсульта при беременности

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиограмма

aVR – усиленное отведение от правой руки (сокращение от augmented
voltage right – усиленный потенциал справа). Применительно к ЭКГ.

aVL – усиленное отведение от левой руки. Применительно к ЭКГ.

aVF – усиленное отведение от левой ноги. Применительно к ЭКГ.

H-H – Hunt-Hess

    1. Баялиева А.Ж., Шпанер Р.Я., Богданова Э.И., Ганиева И.Р. Особенности
      анестезии у беременных при субарахноидальных кровоизлияниях.- Казанский
      медицинский журнал. – 2013. – том 94, №1.- с.89-95.
    2. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров А.С., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. – М.: Медицина, 2012. – 336 с.
    3. Цхай В.Б., Назаров А.А. Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя». – М., 2005. – с. 287–288.
    4. Шифман Е.М., Флока С.Е., Ермилов Ю.Н. Заболевания нервной системы у
      беременных: акушерские и анестезиологические аспекты ведения родов:
      методические рекомендации // Республиканский перинатальный центр, г.
      Петрозаводск. Московский областной перинатальный центр, г. Балашиха,
      2005.- 20с.
    5. Arismendi-Morillo G.J., Fernandes-Abreu M., Anez-Moreno R.E. //
      Clinical and tomographic aspects of hemorrhagic cerebrovascular disease
      associated with hypertensive crisis in adults under 50 years of age //
      Invest. Clin. – 2000. – Vol. 41 (3). – P.149-165.
    6. Allen G, Farling P, McAtamney D. // Anesthetic management of the
      pregnant patient for endovascular coiling of an unruptured intracranial
      aneurysm // Neurocrit Care. – 2006. – 4(1). –Р.18-20.
    7. Barno A., Freeman D.W. // Maternal deaths due to spontaneous
      subarachnoid hemorrhage // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1976. – V.125. –
      P.384-392.
    8. Barrett JM, Van Hooydonk JE, Boehm FH. // Pregnancy-related rupture
      of arterial aneurysms // Obstet Gynecol Surv. – 1982. V.37. – P.557-566.
  1. Bromowicz J, Danilewicz B. // Subarachnoid hemorrhage from ruptured
    aneurysm in the course of pregnancy // Neurol Neurochir Pol. – 1976.
    V.10(1). – P.93-5. 17
  2. Depret-Mosser S. et al. // Cerebral aneurysms and pregnancy: 4
    cases. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. – 1992. – V. 21. – P.947.
  3. Dias M.S., Sekhar L.N. // Intracranial haemorrhage from aneurysms
    and arteriovenous malformations during pregnancy and the puerperium //
    Neurosurgery. – 1990. – V. 27. – P. 855-866.
  4. D”Haese J, Christiaens F, D”Haens J, Camu F. // Combined cesarean
    section and clipping of a ruptured cerebral aneurysm: a case report // J
    Neurosurg Anesthesiol. – 1997. – V. 9(4). – P.341-345.
  5. Giannotta SL, Daniels J, Golde SH, Zelman V, Bayat A. //Ruptured
    intracranial aneurysms during pregnancy. A report of four cases // J
    Reprod Med. – 1986. – V. 31(2). – P.139-147.
  6. Gill TE, Mani S, Dessables DR. // Anesthetic management of cerebral
    aneurysm clipping during pregnancy: a case report // AANA J. – 1993. –
    V. 61(3). – P.282-286.
  7. Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbow AJ, Coates G.// Risks to the fetus of
    radiologicprocedures used in the diagnosis of maternal venous
    thromboembolic disease // Thromb Haemost. – 1989/ – V. 61. – P. 189–196.
  8. Gupta A., Hesselnik F., Eriksson L. et al. // Epidural anaesthesia
    for caesarean section in a patient with a cerebral artery aneurysm //
    Int. J. Obstet. Anaesth. – 1993. – V. 2. – P. 49-52.
  9. Harada K, Fujioka Y, Okamoto H, Shinohara S, Oki S, Uozumi T. //
    Intracranial hemorrhage associated with pregnancy–4 case reports and a
    review of the literature // No Shinkei Geka. – 1986 Feb. – V. 14(2). –
    P.221-225.
  10. Higashida RT. // Endovascular treatment of cerebral artery aneurysms
    during pregnancy: report of three cases // AJNR Am J Neuroradiol. –
    2000 Aug. – V.21(7). – P. 1306-1311. 18
  11. Hisley JC, Granados JL. // Subarachnoid hemorrhage secondary to
    ruptured intracranial aneurysm during pregnancy // South Med J. – 1975
    Dec. – V. 68(12). – P. 1512-1560.
  12. Horton JC, Chambers WA, Lyons SL, et al. // Pregnancy and the risk
    of haemorrhage from cerebral arteriovenous malformations //
    Neurosurgery. – 1990. – V. 27. – P.867-872.
  13. Hunt H, Schifrin B, Suzuki K. // Ruptured berry aneurysms and pregnancy // Obstet Gynecol. – 1974. – V.43. – P.827-836.
  14. In S, In K, Kusano N, Mizuki H, Miyagi J, Kuramoto S. // A case of
    duplication of the middle cerebral artery with ruptured aneurysm on its
    origin during pregnancy // No Shinkei Geka. – 1981. – V. 3. – P.337-341.
  15. Kanani N., Goldszmidt E. // Postpartum rupture of an intracranial
    aneurysm // Obstet Gynecol. – 2007 Feb. – V. 109(2 Pt2). – P. 572-574.
  16. Kataoka H, Miyoshi T,Neki R,Yoshimatsu J, Ishibashi-Ueda H, Iihara K
    //Subarachnoid hemorrhage from intracranial aneurysms during pregnancy
    and puerperium // Neurol Med Chir ( Tokyo). – 2013. – V. 53. – P.
    549-554.
  17. Kizilkilic O, Albayram S, Adaletli I, Kantarci F, Uzma O, Islak C,
    Kocer N // Endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms
    during pregnancy: report of three cases // Arch Gynecol Obstet. – 2003
    Oct. – V.268(4). – P.325-328.
  18. Kriplani A, Relan S, Misra NK, Mehta VS, Takkar D // Ruptured
    intracranial aneurysm complicating pregnancy // Int J Gynaecol Obstet. –
    1995 Feb. – V. 48(2). – P.201-206.
  19. Lanzino G, Jensen ME, Cappelletto B, Kassell NF //Arteriovenous
    malformations that rupture during pregnancy: a management dilemma //
    Acta Neurochir (Wien). – 1994. – V.126(2-4). – P.102-6. 19
  20. Lennon R L, Sundt T M, Gronert G A // Combined cesarean section and
    clipping of intracerebral aneurysm. // Anaesthesiology. – 1984. – V. 60.
    – P.240.
  21. Liu XJ, Wang S, Zhao YL, Teo M, Guo P, Zhang D, Wang R, Cao Y, Ye X,
    Kang S, Zhao JZ // Risk of cerebral arteriovenous malformation rupture
    during pregnancy and puerperium // Neurology. – 2014 May. – V. 82(20). –
    P.1798-1803.
  22. 30. Liu P, Lv X, Li Y // The clinical characteristics and treatment
    of cerebral AVM in pregnancy // Neuroradiol J.  – 2015 Jun. –
    V.28(3). – P.234-237.
  23. Lynch JC, Andrade R, Pereira C // Intracranial hemorrhage during
    pregnancy and puerperium: experience with fifteen сases // Arq
    Neuropsiquiatr. – 2002 Jun. – V. 60(2-A). – P. 264-268.
  24. Maissin F, Mesz M, Rouald?s G, Bataille B, Criscuolo JL //
    Hypotension induced by isoflurane for the treatment of intracranial
    aneurysm in late pregnancy // Ann Fr Anesth Reanim. – 1987 – V. 6(5). –
    P.453-456.
  25. Marshman LA., Aspoas AR, Rai MS, Chawda SJ // The implications of
    ISAT and ISUIA for the management of cerebral aneurysms during pregnancy
    // Neurosurg Rev. – 2007 Jul. – V. 30(3). – P.177-180.
  26. Mas JL, Lamy C// Stroke in pregnancy and the puerperium // J Neurol. – 1998 Jun-Jul. – V. 245(6-7). – P.305-313.
  27. McCollough CH, Schueler BA, Atwell TD, Braun NN, Regner DM, Brown
    DL, LeRoy AJ. // Radiation exposure and pregnancy: when should we be
    concemed? // Radiographics. – 2007 Jul-Aug. – V. 27 (4). – P.909-917.
  28. Meyers PM, Halbach VV, Malek AM, Phatouros CC, Dowd CF, Lawton MT,
    Lempert TE, Sayegh I, Cl?ment HJ, Gaucherand P, Rudigoz RC // Cerebral
    vascular malformations and pregnancy: obstetrical and anesthetic
    management // J Gynecol Obstet Biol Reprod. (Paris). – 2002 Jun. – V.
    31(4). – P.379-386. 20
  29. Michalsen A, Henze T, Wagner D, Schillinger H, Engels K // Status
    epilepticus late in pregnancy–eclampsia or subarachnoid hemorrhage? //
    Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. – 1997 Jun. – V. 32(6). –
    P.380-384.
  30. Minielly R, Yuzpe AA, Drake CG // Subarachnoid hemorrhage secondary
    to ruptured cerebral aneurysm in pregnancy // Obstet Gynecol. – 1979
    Jan. – V. 53(1). – P.64-70.
  31. Mosiewicz A., Jakiel G., Janusz W., Markiewicz P // Treatment of
    intracranial aneurysms during pregnancy. // Ginekol Pol. – 2001 Feb. –
    V. 72(2). – P.86-92.
  32. Nelson LA // Ruptured cerebral aneurysm in the pregnant patient. // Int Anesthesiol Clin. – 2005. – V. 43(4). – P.81-97.
  33. Newton CL, Bell SD // Arteriovenous malformation in the pregnant
    patient: a case study// J Neurosci Nurs. – 1995 Apr. – V. 27(2). –
    P.109-112.
  34. Ortiz O, Voelker J, Eneorji F // Transient enlargement of an
    intracranial aneurysm during pregnancy: case report // Surg Neurol. –
    1997 Jun. – V. 47(6). – P. 527-531.
  35. Perquin DA, Kloet A, Tans JT, Witte GN, D?rr PJ // Intracranial
    arteriovenous malformations in pregnant women // Ned Tijdschr Geneeskd. –
    1999 Mar. – V. 143(10). – P.497-500.
  36. Piotin M, de Souza Filho CB, Kothimbakam R, Moret J // Endovascular
    treatment of acutely ruptured intracranial aneurysms in pregnancy // Am J
    Obstet Gynecol. – 2001 Nov. – V.185(5). – P.1261-1262.
  37. Pumar J.M, Pardo MI, Carreira JM, Castillo J, Blanco M, Garcia-Allut
    A // Endovascular treatment of an acutely ruptured intracranial
    aneurysm in pregnancy. report of eight cases // Emerg Radiol. – 2009
    Nov. – V. 17.
  38. Rankin J// Cerebral vascular accidents in patients over the age of
    60. Prognosis // Scott Med. J. – 1957. – Vol. 2. – P. 200 – 215. 21
  39. Reuteler C, Seiler RW, Herrmann U // Subarachnoid hemorrhage in
    pregnancy // Schweiz Med Wochenschr. – 1987 Jun 13. – V. 117(24). –
    P.920-924.
  40. Riviello C; Ammannati F; Bordi L; Lamassa M; Mennonna P; Parretti E;
    Tondi F; Mello G // Pregnancy and subarachnoid hemorrhage: a case
    report // J Matern Fetal Neonatal Med. – 2004. – V. 16(4). – P.245-246.
  41. Robinson J L, Hall CS, Sedzimir CB //Arteriovenous malformations,
    aneurysms, and pregnancy // J. Neurosurg.- 1974. – V. 41. – P.63.
  42. Roman H, Descargues G, Lopes M, Emery E, Clavier E, Diguet A, Freger
    P, Marpeau L, Proust F // Subarachnoid hemorrhage due to cerebral
    aneurysmal rupture during pregnancy. // Acta Obstet Gynecol Scand. –
    2004 Apr. – V.83(4). – P.330-334.
  43. Rossi A, Cella R, Balestrero MA, Garlasco MG, Caramella F, Siani C
    // Subarachnoid hemorrhage and pregnancy // Minerva Anestesiol. – 1998
    Apr. – V.64(4). – P.189-191.
  44. Sadasivan B, Malik G, Lee C et al // Vascular malformations and pregnancy // Surg. Neurol. – 1990. – V. 33. – P.305-313.
  45. Singer JR, Hummelgard AB, Martin EM // Ruptured aneurysm in pregnancy // J Neurosurg Nurs. –1985 Aug. – V.17(4). – P.230-237.
  46. Sekhar LN, Heros RC. // Origin, growth and rupture of saccular aneurysms: a review // Neurosurgery. – 1981. – V.248. – P.260.
  47. Speck G // Rupture of an aneurysm of the circle of Willis
    complicating pregnancy // Va Med Mon (1918). – 1954 Jun. – V.81(6). –
    P.270-272.
  48. Stoodley MA, Macdonald RL, Weir BK // Pregnancy and intracranial
    aneurysms // Neurosurg Clin N Am. –1998 Jul. – V.9(3). – P.549-556.
  49. Strohschein DF, Suzuki M // Ruptured intracranial aneurysm and pregnancy // Grace Hosp Bul. – 1947 Jul. – V.25(2). – P.71-78.
  50. Tariel D, Ades PE, Boulanger MC, Fignon A, Jan M, Berger C //
    Rupture of a cerebral aneurysm and pregnancy: apropos of a case of
    neurosurgical 22 intervention during pregnancy // J Gynecol Obstet Biol
    Reprod (Paris). – 1987. – V. 16(8). – P.1017-1022.
  51. Tiel Groenestege AT, Rinkel GJ, van der Bom JG, Algra A, Klijn CJ //
    The risk of aneurysmal subarachnoid hemorrhage during pregnancy,
    delivery, and the puerperium in the Utrecht population: case-crossover
    study and standardized incidence ratio estimation. // Stroke.  –
    2009.  – V. 40(4). – P.1148-1151.
  52. Torbicki А, Perrier А, Konstantinides S. Agnelli G, Galie N,
    Pruszczyk P, Bengel F,. Brady A, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W,
    Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand J –P // Guidelines on the diagnosis and
    management of acute pulmonary embolism.// European Heart Journal . –
    2008. – V. 29. – P. 2276–2315.
  53. van Buul BJ, Nijhuis JG, Slappendel R, Lerou JG, Bakker-Niezen SH
    //General anesthesia for surgical repair of intracranial aneurysm in
    pregnancy:effects on fetal heart rate // Am J Perinatol.  – 1993
    Mar. – V.10(2). – P.183-186.
  54. Vega-Basulto SD, Lafontaine-Terry E, Gutie Rrez-Mu?oz FG,
    Roura-Carrasco J, Pardo-Camacho G // Intracranial hemorrhage due to
    aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and
    puerperium. // Neurocirugia (Astur). – 2008. – V.19(1). – P.25-34.
  55. Velut S, Vinikoff L, Destrieux C, Kakou M // Cerebro-meningeal
    hemorrhage secondary to ruptured vascular malformation during pregnancy
    and post-partum // Neurochirurgie. – 2000 Apr. – V. 46(2). – P.95-104.
  56. Weir BK, Drake CG // Rapid growth of residual aneurysmal neck during
    pregnancy. Case report. // J Neurosurg. – 1991 Nov. – V. 75(5). –
    P.780-782.
  57. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC, Lombardo
    GT// Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose with
    helical CT// Radiology. – 2002. – V. 224. – P. 487–492.
  58. Wilkins R H // Natural history of intracranial vascular malformations: A review // Neurosurgery. – 1985 – V. 16. – P. 421.
  59. Willoughby JS // Sodium nitroprusside, pregnancy and multiple
    intracranial aneurysms // Anaesth Intensive Care. – 1984 – V.4. – P.
    351-7.
  60. Zukiel R, Jankowski R, Tokarz F // The management of subarachnoid
    hemorrhage in pregnancy // Ginekol Pol. – 1992 Apr. – V. 63(4). –
    P.153-8.

Профилактика

Профилактические мероприятия должны быть направлены, в первую очередь, на коррекцию корригируемых факторов риска:

  • кокаиновая наркомания, приём антикоагулянтов, прием
    симпатомиметических лекарственных средств, артериальная гипертензия,
    мерцательная аритмия, курение, гиперхолестеринемия, употребление
    алкоголя, использование оральных контрацептивов, наркомания (в
    особеннсти, кокаиновая зависимость).

К некорригируемым факторам риска относятся нижеприведенные. При их
наличии целесообразно выполнение КТ-АГ, МР-АГ сосудов церебрального
русла на этапе планирования беременности.

  • Возраст, пол, генетическая предрасположенность, этническая принадлежность, социально-экономический статус.

подготовка к зачатию после инсульта

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Наличие у кровных родственников в анамнезе внутричерепного кровоизлияния нетравматического генеза.
  • Предшествующий инсульт или ТИА.
  • ВИЧ-инфекция. Аневризмы могут развиваться на фоне семейных
    заболеваний: поликистозной болезни почек, коарктации аорты,
    фиброзно-мышечной дисплазии, болезни мойа-мойа, узелкового
    полиартериита, серповидно-клеточной анемии.
  • Коагулопатии, наличие верифицированной аневризмы, артериовенозной
    мальформации, васкулиты, нарушения свёртывающей системы крови и
    гипофизарный инсульт, антифосфолипидный синдром, сахарный диабет
  • В случае выявления у родственников АА или АВМ, а также отягощенной
    наследственности по внутричерепным кровоизлияниям, на этапе планирования
    беременности целесообразно выполнение КТ-АГ или МР-АГ сосудов головного
    мозга.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Будущей маме необходимо ответственно относиться к своему состоянию на ранних сроках и в течение всего периода беременности. Предотвратить геморрагический инсульт возможно. В этом вопросе помогут некоторые простые рекомендации:

  • если в анамнезе присутствуют сердечно-сосудистые заболевания, девушка должна находиться под наблюдением специалистов;
  • необходимо контролировать изменения артериального давления;
  • следует пересмотреть рацион питания, исключив из него пищу, богатую холестерином и насыщенными жирами;
  • очень важно отказаться от вредных привычек;
  • полезно выполнять несложные физические упражнения, чаще гулять, больше пребывать на свежем воздухе;
  • необходимо контролировать свой вес;
  • в течение беременности следует особое внимание уделить возможности развития диабета у девушки.

Выполнение таких рекомендаций не только поможет избежать геморрагического инсульта, но и обеспечит здоровое, безопасное протекание беременности, хорошее самочувствие и настроение для будущей мамы.

Термины и определения

Аневризма сосудов головного мозга – это
патологическое местное расширение просвета артерии головного мозга,
обусловленное истончением мышечного слоя стенки сосуда на фоне сохранных
интимы и адвентициального слоев. Чаще возникают в местах бифуркации
кровеносных сосудов. В основном имеют мешотчатую форму, однако возможны
дополнительные дольки, выпячивания, а также фузиформные варианты.

Артериовенозная мальформация головного мозга – сложный
клубок патологически измененных и аномальных кровеносных сосудов,
имеющий три морфологических компонента: питающие артерии, дренирующие
вены, а также диспластическое сосудистое ядро, в котором артериальная
кровь течёт прямо в дренирующие вены, минуя этап нормального
капиллярного обмена.

Внутримозговая гематома – один из вариантов
внутричерепного кровоизлияния, представляющий собой объемное скопление
крови в паренхиме головного мозга, сопровождающееся местной или общей
компрессией на фоне развивающегося отека тканей и
гипертензионно-дислокационного синдрома. Гематомы образуют полость,
заполненную жидкой лизированной кровью или кровяными сгустками в
зависимости от сроков кровоизлияния.

Геморрагический инсульт – один из вариантов острого
нарушения мозгового кровообращения, представляющий собой
полиэтиологическую нозологическую форму (гипертензионные гематомы,
кровоизлияния из АА и АВМ). Характеризуется выходом крови из полости
сосудов головного мозга и патологическим её скоплением крови в
субдуральном, субарахноидальном пространствах и/или паренхиме головного
мозга, а также в ряде случаев в полостях желудочков головного мозга
(вентрикулярный компонент).

Нетравматическое внутричерепное кровоизлияние –
сборная группа, включающая ряд нозологических форм, характеризующихся
общностью этиопатогенетических механизмов геморрагического инсульта,
отличающихся локализацией патологического очага. Группа включает
нетравматические эпи- и субдуральные гематомы, субарахноидальное
кровоизлияние (САК), субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние
(САПК), субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние
(САПВК), вентрикулярные кровоизлияния (ВК).

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) –
понятие, объединяющее обратимые и необратимые нарушения функций
центральной нервной системы вследствие несоответствия объема
кровоснабжения функциональным потребностям мозга. К ОНМК относят
следующие расстройства: транзиторные ишемические атаки, ишемический
инсульт или инфаркт головного мозга, мозговое кровоизлияние или
геморрагический инсульт.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – одна из форм
геморрагического инсульта, характеризующаяся выходом крови из
кровеносного русла в субарахноидальное пространство головного мозга.
Источником субарахноидального кровоизлияния в подавляющем большинстве
случаев являются аневризмы сосудов головного мозга, артериовенозные
мальформации. Реже наблюдаются САК без источника (препонтийные САК).

Нетравматическое внутричерепное кровоизлияние –
сборная группа, включающая ряд нозологических форм, характеризующихся
общностью этиопатогенетических механизмов геморрагического инсульта,
отличающихся локализацией патологического очага. Группа включает
нетравматические эпи- и субдуральные гематомы, субарахноидальное
кровоизлияние (САК), субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние
(САПК), субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние
(САПВК), вентрикулярные кровоизлияния (ВК).

Синонимы: геморрагический инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу.

Приложение В. Информация для пациентов

Отрицательно влияют на исход лечения:

  1. Отказ от госпитализации в многопрофильный стационар, способный оказать специализированную помощь.
  2. Отказ от предложенных методов диагностики, оперативного лечения в случае наличия показаний для их проведения.
  3. Отказ от искусственного родоразрешения при выставлении показаний для его выполнения.
  4. Отсрочка оперативного лечения при наличии технической возможности его проведения и клинических показаний.
  5. Присоединение инфекционных осложнений.

Острые
нарушения мозгового кровообращения на сегодняшний день являются
серьезной проблемой современной медицины, поскольку зачастую становятся
причиной смертности и инвалидизации населения, в том числе и
трудоспособного возраста.

Одним из вариантов острых нарушений
мозгового кровообращения является геморрагический инсульт,
характеризующийся выходом крови из кровеносного русла и полостей сосудов
в окружающие ткани. Так, большинству пациентов знакомы отеки,
припухлости и посинения тканей тела в месте удара – гематомы мягких
тканей тела.

Эти гематомы относительно безобидны, поскольку они
распространяются и создают дополнительный объем там, где есть резервное
место, в связи с чем они не вызывают критических последствий. В полости
черепа резервного места крайне мало. В этой связи кровь, выходящая за
пределы кровеносного русла, сдавливает нервные структуры, в частности,
ткань головного мозга, вызывая неврологический дефицит, нарушение
сознания, а в ряде ситуаций создавая угрозу для жизни и здоровья
пациента.

Источником кровотечения из сосудов головного мозга могут
являться как практически неизмененные сосуды головного мозга, разрыв
стенки которых происходит на фоне повышенного давления в кровеносном
русле, так и особые формы патологических изменений сосудов – аневризмы
сосудов головного мозга (выпячивания истонченной стенки сосуда по типу
«грыж» на поврежденных автомобильных шинах), а также артериовенозные
мальформации (клубки патологически измененных сосудов).

Следует обратить
внимание, что аневризмы и артериовенозные мальформации могут являться
как врожденными, так и приобретенными аномалиями. Их наличие в организме
уже создает риск для возникновения кровотечения из их стенки. Однако же
помимо факторов риска, на которые повлиять невозможно, существуют
факторы риска, которые пациенты под наблюдением врача способны
корригировать, снижай риск возможного геморрагического инсульта.

Так,
риск инсульта выше у пациентов, подверженных наркомании, курению,
употреблению алкоголя, принимающих антикоагулянты, симпатомиметические
лекарственные средства, страдающих артериальной гипертензией, ожирением,
не соблюдающим диеты и не следящим за уровнем холестерина в крови,
использующим оральные контрацептивы и проч.

поликистозной болезни
почек, коарктации аорты, фиброзно-мышечной дисплазии, болезни мойа-мойа,
узелкового полиартериита, серповидно-клеточной анемии. Также следует
уделять внимание на наличие у пациента коагулопатий, наличие
верифицированной аневризмы, артериовенозной мальформации, васкулиты,
нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт,
антифосфолипидный синдром, сахарный диабет.

Характерным симптомом для остро
развившегося нетравматического внутричерепного кровоизлияния является
приступ интенсивной головной боли, который может быть спровоцирован
физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, подъемом артериального
давления. Приступ головной боли может сопровождаться тошнотой, рвотой,
неприятными ощущениями от громкого звука, яркого света, неприятными
ощущениями при движениях глазных яблок.

В ряде случаев может отмечаться
кратковременная или длительная потеря сознания, возможно развитие
судорожного приступа, очаговой неврологической симптоматики. Наряду с
этим, симптоматикой, характерной для инсульта считается невозможность
поднять руку, улыбнуться, нарушение речи. При возникновении любого их
указанных симптомов следует незамедлительно обратиться за медицинской
помощью.

Беременные женщины – группа населения, попадающая под
особый контроль системы здравоохранения. В этой связи на этапах
планирования беременности, а также ее вынашивания им проводят серию
обследований. Каждая беременная женщина имеет отношение к конкретному
врачу-гинекологу в женской консультации.

Однако же при возникновении
симптоматики, сходной с симптоматикой инсульта, следует незамедлительно
вызвать бригаду скорой медицинской помощи, а не добираться своими силами
до женской консультации. Причиной тому риск внезапного ухудшения
состояния, а также необходимость квалифицированной помощи на всех этапах
транспортировки.

Наконец, медицинские работники бригады скорой
медицинской помощи, вероятно, выберут наиболее оптимальный вариант
маршрутизации беременной женщины с подозрением на острое нарушение
мозгового кровообращение, любое медицинское учреждение в этой ситуации
не подойдет. Более того, неправильно избранный вариант маршрутизации –
это как создание дополнительных проблем для пациентки, так и упущенное
драгоценное время.

Таким образом, первичную помощь беременным с
клинической картиной ОНМК должны осуществлять врачи линейных или
реанимационных бригад скорой медицинской помощи. Беременная пациентка с
подозрением на ОНМК бригадами СМП должна быть незамедлительно доставлена
в многопрофильный стационар, на базе которого имеется неврологическое
отделение первичного или регионального сосудистого центра и родильный
дом либо отделение гинекологии.

При верификации нетравматического
внутричерепного кровоизлияния пациентку госпитализируют в
неврологическое или реанимационное отделение. При сочетании
геморрагического инсульта с тяжёлыми формами гестоза, пациентку
госпитализируют в отделение реанимации, где акушерами-гинекологами может
быть принято решение о необходимости неотложного прерывания
беременности.

Перевод беременной с внутричерепным кровоизлиянием
осуществляют врачебной или реанимационной бригадой в отделение
нейрохирургии многопрофильной больницы, имеющей возможности
круглосуточного проведения КТ (МРТ) головного мозга, церебральной (КТ-,
МР-) ангиографии, отделение нейрореанимации, операционную, оснащенную
оборудованием для проведения микронейрохирургических операций,
рентген-операционную, а также врачей нейрохирургов и интервенционных
хирургов, обладающих опытом открытой и эндоваскулярной хирургии сосудов
головного мозга.

В завершение, следует отметить, что при
вызове бригады скорой медицинской помощи необходимо собрать с собой
минимальное количество личных вещей, в том числе документы,
удостоверяющие личность, медицинский полис, обменную карту. Желательно,
чтобы беременную сопровождал кто-то из родственников для возможности
детального сбора анамнеза работниками лечебного учреждения.

1.2 Этиология и патогенез

По этиологии нетравматические внутричерепные кровоизлияния у
беременных подразделяют на две группы – кровоизлияния связанные
осложнениями течения беременности и кровоизлияния, связанные с
заболеваниями сосудов головного мозга [34]. Большинство внутримозговых
гематом возникает вследствие артериальной гипертензии на фоне эклампсии и
в результате коагулопатии [34, 37].

Около половины ГИ во время
беременности приходится на субарахноидальные кровоизлияния (САК),
летальность при этом достигает 50 % [3, 8, 9, 21, 24, 47, 51]. Основной
причиной САК у беременных являются разрывы аневризм головного мозга (АА)
и артериовенозных мальформаций (АВМ) [4, 20, 27, 34, 49, 52, 55, 56,
59, 62, 66].

Частота встречаемости АА и АВМ одинакова среди беременных и
небеременных женщин [7, 23, 33]. Риск первичного внутричерепного
кровоизлияния среди беременных и небеременных женщин с сосудистой
патологией почти не отличается (3,5% и 3,1%) [23]. Однако во время
беременности значительно возрастает риск рецидива кровоизлияния – до 33 –
50% и связанный с этим риск материнской (58 – 63%) и перинатальной
смертности (27%) [7, 11, 20, 24, 50, 59, 62].

При рассмотрении вопроса оказания медицинской помощи беременным
всегда необходимо учитывать акушерские аспекты течения беременности.
Известно, что весь срок беременности условно разделяют на триместры в
связи со сходными процессами, которые происходят с эмбрионом. В течение
первого триместра (13 недель), идёт закладка органов и тканей.

Во втором
триместре (14 – 26 неделя) продолжается дальнейшая дифференцировка
тканей и развитие органов. Третий триместр (с 27 недели до родов)
характеризуется ростом плода и адаптацией его для жизни вне организма
матери. Наиболее часто внутричерепные кровоизлияния происходят в III
триместре беременности, что связано с более высоким риском развития
преэклампсии и эклампсии на фоне тяжёлого гестоза, сопровождающегося
значительным повышением артериального давления.

Кроме того, к концу II
триместра сердечный выброс у беременных женщин увеличивается на 60%,
объём циркулирующей крови увеличивается на 40%, что так же может
приводить к артериальной гипертензии. В связи с повышением уровня
эстрогена, прогестерона и человеческого гонадотропина происходит
увеличение растяжимости сосудистой стенки что, на фоне артериальной
гипертензии, предрасполагает к формированию, росту и разрывам АА и
разрывам АВМ [7, 11, 23, 29, 36, 39, 40, 41, 42, 50, 54, 59, 64].

Приложение Г3. Классификация Всемирной федерации нейрохирургов

Внутричерепные нетравматические кровоизлияния можно классифицировать по вовлеченным пространствам и структурам:

  • Эпидуральное кровоизлияние
  • Субдуральное кровоизлияние
  • Субарахноидальное кровоизлияние
  • Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние
  • Субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние
  • Паренхиматозное кровоизлияние
  • Вентрикулярное кровоизлияние

По источнику кровотечения:

  • Кровоизлияния из АА
  • Кровоизлияния из АВМ
  • Гипертензионные кровоизлияния без верифицированного источника, в т.ч. путаменальные и таламические кровоизлияния.

По локализации ВМГ:

  • Лобной доли
  • Височной доли
  • Теменной доли
  • Затылочной доли
  • Подкорковых ядер, глубинное
  • Вентрикулярное кровоизлияние
  • Множественной локализации, выходящее за пределы одной из указанных локализаций.

По срокам кровоизлияния:

  • Ультраранний – первые 24 часа
  • Ранний – первые трое суток
  • Острый – 14 суток с момента кровоизлияния
  • Подострый период – 21 сутки с момента кровоизлияния
  • Ранний восстановительный – до 6 мес.
  • Поздний восстановительный – от 6 мес. до года
  • Остаточные явления – после 1 года

Наряду с приведенными классификациями, для оценки тяжести состояния,
определения тактики ведения пациентов с кровоизлияниями, прогнозов,
показаний для реабилитации, используются серия шкал, подробно
представленных в приложениях: Шкала J. Rankin (1957 г.), Шкала Ривермид,
Шкала исходов Глазго и расширенная Шкала исходов Глазго (Glasgow
Outcome Scale Extended, GOSE), 1998 г.

, Шкала ком Глазго,
Шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) – Шкала
инсульта Национального института здоровья, классификация Всемирной
федерации нейрохирургов для оценки тяжести САК, Шкала тяжести состояния у
пациентов с САК по Hunt-Hess (1968 г.), Шкала C. Fisher (1980 г.).

для оценки тяжести САК

ШКГ

Очаговый неврологический дефицит

Уровень

15

Отсутствует

1

13-14

Отсутствует

2

13-14

Имеется

3

7-12

Имеется или отсутствует

4

{amp}lt;7

Имеется или отсутствует

5

Обследования при планировании беременности после инсульта

При существовании таких серьезных рисков необходимо пройти полное обследование еще на стадии планирования беременности:

  • Общий гематологический анализ.
  • Изучается гистологические особенности красных кровяных телец.
  • Делается коагулограмма.
  • Делается анализ на гликемию.
  • Определяется уровень электролитов в сыворотке.
  • Делается липидограмма;
  • Определяются антинуклеарные антитела.
  • ЭКГ и холтеровское мониторирование дает возможность выявить аритмии, преходящие блокады, признаки ишемии миокарда;
  • КТ головного мозга позволяет оценить функциональные возможности мозга, уточнить тип перенесенного инсульта, проследить динамику развития патологии;
  • ЭхоКГ: визуализируется сердце, определяются пороки его развития, определяется систолическая и диастолическая сердечная недостаточность.
  • Церебральная ангиография – метод выявления сосудистой патологии головного мозга.
  • МРТ – выявляются патологические изменения головного мозга.

Кроме того больная должна посетить невропатолога, нейрохирурга, окулиста, кардиолога. Если у беременной имеется патология эндокринной системы, либо ревматологическое заболевание, требуется консультация соответствующих специалистов, при необходимости проводят дополнительные исследования. После чего врачебная комиссия во главе с гинекологом дает заключение о состоянии здоровья обследуемой и определяет риски предстоящей беременности.

Единый протокол по ведению беременных, имеющих анамнезе ОНМК, пока не выработан. Остается открытым и вопрос, следует ли проводить во время гестации профилактику тромботических осложнений, какими препаратами.

К настоящему времени общепринятым считается, что ведение беременности после перенесенного инсульта – вопрос междисциплинарный. Беременность должны вести не только гинеколог и невропатолог, но необходимо постоянное наблюдение нейрохирурга, офтальмолога, кардиолога.

На всех сроках беременности больная должна посещать врача не реже одного раза в неделю.

Антикоагулянты и антитромботические препараты – основа профилактики острых тромботических осложнений. Однако следует помнить, что абсолютно безвредной антикоагулятной терапии не существует.

Проводимая профилактически терапия антикоагулянтами должна тщательно контролироваться. Оптимальная доза препаратов подбирается под контролем тромбоэластометрии, контролем динамики количества тромбоцитов, контролем Ха-фактора.

Данные российских ученых свидетельствуют, что назначение антикоагулянтов в умеренных дозах не приводят к кровотечениям или рецидивам инсульта. Наиболее часто для этих целей используется низкомолекулярный и нефракционированный гепарины, аспирин и клопидогрель.

Данные московской школы акушеров-гинекологов позволяют сделать вывод, что наличие в анамнезе инсульта не является прямым показанием к оперативному родоразрешению. Вопрос о кесаревом сечении может возникнуть лишь при осложнениях беременности, которые необходимо своевременно выявлять и корректировать.

Женщинам после инсульта целесообразно назначение программированных вагинальных родов. Ведение родов должно быть тщательно спланировано. Способ и метод обезболивания выбирает анестезиолог.

По данным русских, немецких и американских ученых вероятность повторного ИИ незначительна, таким образом, ИИ в прошлом не является противопоказанием для планирования беременности.

Российские ученые проследили за состоянием детей, родившихся от матерей, имевших ишемический инсульт в анамнезе. Подавляющее большинство детей родилось здоровыми. Остальные дети были пролечены и, по результатам 5 летнего наблюдения, в дальнейшем развивались нормально. Ни одного случая перинатальной или детской смертности зафиксировано не было.

Однако все авторы подчеркивают необходимость постоянного врачебного наблюдения и противорецидивной терапии у женщин.

Наиболее часто ишемический инсульт развивается на поздних сроках гестации и в период после родов.

Особенно авторы подчеркивают необходимость контроля над здоровьем родившей женщины, так как часто сталкиваются с непониманием важности такого контроля. Вместе с тем в послеродовый период у женщины наблюдается значительные эндокринологические трансформации, изменяются реологические свойства крови, наблюдаются изменения в свертывающих и противосвертывающих характеристиках крови. Длительное время риск ИИ остается актуальным.

Научно обоснованных данных по планированию и ведению гестации после геморрагического инсульта нет.

Малую изученность вопроса можно объяснить тяжестью патологии, а также тяжелыми последствиями первого эпизода.

Однако ученые единодушны в том, что у больных, перенесших геморрагический инсульт, частота рецидивов заболевания, даже после операции, значительно выше, чем в целом в популяции среди людей такого же возраста.

Кроме того, американские ученые установили, что сама беременность значительно повышает риск геморрагического инсульта, особенно если женщины страдают гипертонической болезнью или диабетом. При развитии преэклампсии риск геморрагического инсульта повышается в 10 раз.

Но никто не вправе отказать женщине в желании иметь ребенка. Поэтому при планировании беременности после геморрагического инсульта, необходимо пройти все обследования, все консультации специалистов. Выслушать коллегиальное мнение врачей и только потом принимать решение.

Если беременность – свершившийся факт, необходимо срочно проконсультироваться с врачом, будет назначен консилиум, разработана программа ведения беременности, при необходимости назначено профилактическое лечение.

Узнай, какие последствия влечет за собой инсульт во время беременности, а также все о беременности при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Светлана Александрова, кардиолог, специально для Mirmam.pro

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано определять уровень бодрствования по шкале комы Глазго и
    шкалам, принятым для оценки неврологического статуса пациента (шкала
    инсультов национальных институтов здравоохранения, и др.)
    (рекомендация).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

3.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием
    лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови:
    общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза
    (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови
    (натрий, калий, хлор), определение группы крови.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)

  • Рекомендовано проведение развёрнутой коагулограммы с определением МНО.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Для определения характера инсульта и дифференциальной диагностики
    тяжёлой формы гестоза (эклампсия, преэклампсия) без церебрального
    кровоизлияния, рекомендовано проведение КТ или МРТ головного мозга
    (стандарт).
  • В отделении рекомендовано провести дополнительные обследования:
    электрокардиогра-фию в трех стандартных отведениях и шести грудных, а
    также aVR, aVL, aVF, клинический и биохимический анализы крови, мочи,
    исследование свертываемости крови (обязательно с МНО), УЗИ плода с
    оценкой маточно-плацентарного кровотока.

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендовано оценивать общую тяжесть состояния пациентки и плода на
    основании осмотра врача-нейрохирурга, врача-акушера-гинеколога,
    врача-нейрореаниматолога, при необходимости – врача-терапевта,
    врача-кардиолога, врача-офтальмолога, врача-эндокринолога, и данных
    лабораторных методов обследования (электрокардиография, УЗИ плода с
    оценкой маточно-плацентарного кровотока, анализы крови, коагулограмма)
    (рекомендация).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Интерпретацию результатов ранее выполненных КТ (МРТ) головного
    мозга. КТ (МРТ) головного мозга при госпитализации в нейрохирургическое
    отделение рекомендовано проводить в следующих случаях:
  • если исследование не было выполнено на предыдущем этапе;
  • если с момента предыдущего исследования прошло более суток;
  • если за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса пациентки;
  • если качество ранее выполненных компьютерных томограмм низкое (рекомендация).
  • При обнаружении внутричерепной гематомы рекомендовано определить ее
    расположение, объем высокоплотной части и зоны перифокального отека;
    наличие и степень поперечной и/или аксиальной дислокации, состояние
    ликворной системы мозга (величина, форма, положение, деформация
    желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов;
    состояние цистерн, борозд и щелей мозга.
  • При базальном САК характер кровоизлияния рекомендовано оценить с использованием шкалы Fisher (рекомендация).
  • У беременных с верифицированным по данным КТ (МРТ) САК или
    внутримозговым кровоизлиянием, с целью выявления источника кровоизлияния
    рекомнедовано выполнить церебральную (МР-, КТ-) ангиографию
    (рекомендация).
  • Для оценки выраженности ангиоспазма беременным женщинам с
    верифицированным САК рекомендовано выполнение транскраниальной
    допплерографии с вычислением индексов Линдегарда (рекомендация).
  • Рекомендовано в случае выявления нетравматического внутричерепного
    кровоизлияния при клинико-неврологическом и КТ (МРТ) обследованиях
    проведение консультации врачом-нейрохирургом в ближайшие часы после
    установки диагноза (рекомендация).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

3.2 Хирургическое лечение

https://www.youtube.com/watch?v=P5mhxumvG84

Тактика ведения пациенток и выбор метода лечения зависят от
локализации и формы кровоизлияния и источника его возникновения, а также
тяжести состояния больной. Показания к хирургическому лечению
беременных с САК определяют на основании клинических рекомендаций по
лечению больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва
аневризм сосудов головного мозга.

  • При геморрагическом инсульте на фоне преэклампсии и эклампсии
    настоятельно рекомендовано неотложное прерывание беременности на любом
    сроке (стандарт).
Оцените статью
Агрегатор знаний по медицине
Adblock detector