Хроническая эмпиема плевры

Туберкулез

Хроническая эмпиема плевры

В случае продолжительности воспалительного процесса свыше двух месяцев, эмпиема плевры считается хронической. Часто больные несвоевременно обращаются к врачу, особенно те, кто входит в группу риска – наркоманы, алкоголики и прочие.

Хроническая форма эмпиемы появляется в тех случаях, когда острые легочные нагноения лечатся неэффективно. Это приводит к осложнениям в виде пиопневмоторакса. Острая форма переходит в хроническую в результате неправильного дренирования. Бессистемный прием антибиотиков способствует появлению устойчивых возбудителей заболевания. Это приводит к образованию остаточной гнойной полости.

Плевробронхиальные свищи также вызывают хроническую эмпиему. Они сформировываются как послеоперационные осложнения или в результате прорыва в полость плевры гнойника, каверны и других гнойных образований. При наличии свища легкое спадает, а в плевральную полость попадает вирулентная инфекция. Из-за невозможности нормального расправления легкого, происходит формирование гнойной полости.

Клиническая картина заболевания характеризуется бледностью кожных покровов, резким похуданием, одутловатостью лица. Грудная клетка на пораженной стороне впалая, а позвоночник искривлен. В той или иной ситуации болезнь протекает по-разному. При наличии тотальной эмпиемы, когда бронхиальный свищ постоянно функционирует, наблюдается быстрый прогресс воспалительного процесса.

Хроническая эмпиема плевры – гнойно–воспалительный процесс в остаточной плевральной полости, который характеризуется грубыми морфологическими изменениями висцеральной и париетальной плевры вследствие длительного (более 2 мес.) течения заболевания с периодическими обострениями.

Основными условиями перехода острой эмпиемы в хроническую являются формирование остаточной полости и продолжаюшееся инфицирование ее стенок. Этому способствует ряд факторов. К их числу прежде всего относятся бронхиальные свищи, которые препятствуют достаточному расправлению легкого и обусловливают поддержание инфекции.

Кроме того, формированию хронической эмпиемы благоприятствуют секвестры легочной ткани, снижение эластичности висцеральной плевры (легкое находится как бы в панцире), наличие нескольких гнойных зон в плевральной полости. Причиной возникновения хронической эмпиемы после травм и операций могут явиться инородные тела. Иногда она поддерживается остеомиелитом или хондритом ребер.

Переходу острого процесса в хронический способствует несвоевременное и недостаточно эффективное лечение больного. Сюда можно отнести неадекватное дренирование плевральной полости, что затрудняет удаление гнойно–некротических масс и ее санирование; нерациональную антибиотикотерашпо; недостаточное проведение лечебных мероприятий, направленных на повышение реактивности организма.

Хроническая эмпиема плевры слева

Однако главным в развитии хронической эмпиемы является неустранение остаточной полости и причины, обусловившей возникновение воспалительного процесса. При длительном существовании гнойной полости происходят большие потери белка, вследствие интоксикации наступают деструктивные изменения в органах, развиваются выраженные нарушения дыхания и кровообращения.

При длительном течении гнойного воспалительного процесса фиброзные наложения обогащаются соединительной тканью, что сопровождается резким утолщением и уплотнением внутренних и наружных слоев плевры.

Определяется величиной гнойной полости, характером изменений легочной ткани, наличием свищей. Основными признаками перехода острой эмпиемы в хроническую являются снижение или нормализация температуры тела, улучшение состояния больного, уменьшение гнойного отделяемого, сохранение объема остаточной полости.

Однако при неблагоприятных условиях может наступить обострение процесса, что выражается в повышении температуры тела, появлении ознобов, усилении болей в грудной клетке, нарасиглами. Иногда применяют эндоскопическую блокаду бронха. Если риск радикальной операции высок, используют методы открытого дренирования гнойной полости с резекцией ребер. В этих случаях, когда легкое не способно расправиться и заполнить остаточную полость, производят торакопластику.

Способ Шеде заключается в том, что выкраивают больших размеров кожно–мышечный лоскут, обращенный основанием кверху. Соответственно ему иссекают ребра с межреберными мышцами и париетальной плеврой. Затем указанный кожно–мышечный лоскут укладывают на место и таким образом ликвидируют остаточную полость. Этот метод травматичный и редко применяется.

Торакопластика по Линбергу предусматривает поднадкостничную резекцию ребер над эмпиемным мешком, иссечение париетальной плевры, пересечение тканей межреберных промежутков поочередно спереди и сзади и погружение их до висцеральной плевры.

Используются способы мышечной пластики для закрытия легочно–плевральных свищей.

Все виды торакопластики заканчиваются дренированием остаточной полости.

Исход оперативных вмешательств при хронической эмпиеме в значительной степени зависит от правильного ведения послеоперационного периода. Наиболее опасным осложнением является кровотечение. Если в течение 2–3 ч после операции количество геморрагического отделяемого не уменьшается, то проводится реторакотомия.

Причины эмпиемы плевры

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) возникала при участии пневмококков, диплококков, стрептококков. Ввиду активного применения антибиотиков ситуация несколько изменилась. Сегодня у 75% пациентов с эмпиемой бактериологическое исследование выявляет стафилококки, что обусловлено высокой вирулентностью этих микроорганизмов и их устойчивостью к большинству бактерицидных препаратов. В 20-30% случаев при посеве гнойного экссудата обнаруживаются протей, кишечная и синегнойная палочки.

Острая эмпиема плевры, как правило, имеет вторичный характер и развивается при распространении гнойного процесса с легкого, перикарда, средостения, грудной стенки. Кроме того, пиоторакс возникает на фоне острых и хронических легочных инфекций: пневмонии, туберкулеза. В ряде случаев гнойное воспаление плевры развивается как осложнение экссудативного плеврита, медиастинита, перикардита, гангрены, абсцесса органов дыхания.

Метастатические эмпиемы вызваны распространением инфекции лимфогенным или гематогенным путем из отдаленных очагов поражения, например, при ангине, сепсисе, остром аппендиците. Посттравматическое гнойное поражение плевры связано с разрывом пищевода, ранениями верхней части туловища. Послеоперационная эмпиема развивается после удаления легкого, кардиохирургических и других операций на органах грудной полости.

Большинство гнойных плевритов носит вторичный характер и возникает в результате какого-то серьезного заболевания, сопровождающегося воспалением и гнойным процессом. Часто, это туберкулез, пневмония, абсцесс легкого, экссудативный плеврит и другие патологии. Возникновение посттравматического гнойного плеврита наблюдается после легочных травм, ранений грудной клетки, разрыва пищевода и прочих подобных ситуаций. Эмпиема плевры возникает после операций на легких, пищеводе и других органах, расположенных в грудной полости.

Микроорганизмы, вызывающие гнойный плеврит, представлены бациллами, гноеродными кокками, туберкулезными палочками и другими болезнетворными микробами. Часто воспаление листков плевры происходит, когда прорывается абсцесс, гангрена, туберкулезная каверна и другие гнойные очаги, находящиеся в легком. Кроме гноя, в полость плевры попадает воздух, вызывающий поджатие легкого и развитие пиопневмоторакса.

Вероятность заболевания возрастает, когда организм слабо сопротивляется инфекциям, а полости между листками плевры заполняются воздухом или кровью. Иногда гнойная полость может прорваться в атмосферу с образованием плевробронхиального или плевроторакального свища. В этих случаях болезнь становится хронической, а плевральные листки покрывают шварты в виде рубцов, из-за чего легкие не могут нормально расправляться.

Анатомо–физиологические сведения

Длина пищевода колеблется у мужчин в пределах 25–30 см, у женщин – 23–24 см. Она зависит не только от пола, но также от возраста, положения головы, длины туловища. В среднем длина пищевода у взрослого человека составляет 25 см. Устье пищевода у взрослого расположено на уровне VI шейного позвонка, нижняя граница – в пределах X–XII грудных позвонков. Толщина его стенки 3–4 мм. Ширина просвета в области устья – 18 мм, в грудном отделе – 21–25 мм, в дистальной части – 22 мм.

Обычно различают три отдела пищевода – шейный, грудной и брюшной. Шейный отдел расположен на уровне C6–Th2 и длина его равна 5–6 см. Спереди он соприкасается с трахеей и левой долей щитовидной железы, задней поверхностью – с позвоночником, к боковым поверхностям прилежат сонные артерии, возвратные нервы, щитовидная железа. Шейный отдел пищевода является довольно подвижным и здесь застревает большая часть инородных тел.

Грудной отдел пищевода заканчивается на уровне входа в пищеводное отверстие диафрагмы. Длина его 16–18 см. От 2 до 4–5 грудных позвонков он лежит левее трахеи, при этом на уровне Th2, перекрещивается с дугой аорты, а на высоте Th5 тесно соприкасается с бифуркацией трахеи и левым главным бронхом. Слева от пищевода на этом уровне расположены грудной лимфатический проток, дуга аорты, возвратный нерв, левый и правый блуждающие нервы.

Брюшной отдел пищевода имеет длину от 1 см до 7 см. Она изменяется в зависимости от фазы дыхания, внутрибрюшинного давления, подвижности той части пищевода, которая находится на уровне диафрагмы. Диафрагмальная часть пищевода и его брюшной отдел являются физиологической кардией. Анатомическая кардия – это место впадения пищевода в желудок под острым углом Гиса.

Выделяют четыре сужения пищевода. Первое сужение расположено в области перехода глотки в пищевод (глоточно–пищеводный сфинктер). Второе сужение находится на уровне пересечения пищевода с дугой аорты. Третье сужение обусловлено давлением на стенку пищевода левого главного бронха. Некоторые авторы два последних сужения объединяют в одно. Четвертое сужение расположено на уровне пищеводного отверстия диафрагма.

Стенка пищевода состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и наружной (соединительнотканной) оболочек. Слизистая оболочка включает 20–25 слоев плоского эпителия. Подслизистая оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани. Здесь расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения, слизистые железы пищевода.

Кровоснабжение пищевода осуществляется ветвями нижней щитовидной и частично левой подключичной, бронхиальных и межреберных артерий, а также за счет аорты. Брюшной отдел пищевода васкуляризируется нижней диафрагмальной и левой желудочной артериями. Вены пищевода образуют сплетения, которые располагаются преимущественно в подслизистом слое. Кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. Через вены желудка кровь из пищевода поступает также в воротную вену.

Лимфоотток происходит по лимфатическим сплетениям слизистой и подслизистой оболочек в сторону глотки и желудка. Лимфатические сосуды могут открываться непосредственно в грудной проток. Лимфа из шейного отдела пищевода обычно оттекает а паратрахеальные узлы, из средней трети – в медиастинальные, бифуркационные и трахеобронхиальные. Из нижнего отдела она направляется вдоль пищевода в надключичные лимфатические узлы, а таюке в желудочные коллекторы.

Хроническая эмпиема плевры

Иннервация пищевода весьма сложна. Парасимпатическая иннервация осуществляется блуждающими нервами, которые образуют переднее и заднее периэзофагеальные сплетения. Симпатическая иннервация пищевода обеспечивается через узлы пограничного и аортального сплетений, а также чревными нервами…

Между указанными сплетениями существует множество анастомозов. Интрамуральный нервный аппарат пищевода состоит из трех тесно связанных между собой нервных сплетений – адвентициального, межмышечного (ауэрбаховского) и подслизистого (мейснеровского).

Симптомы

Выявить воспаление плевры на ранних стадиях не всегда возможно. Эмпиема легких зачастую маскируется симптоматикой основной патологии (пневмонии, абсцесса легких). Гнойное воспаление плевры сопровождается постоянными либо ноющими болями на пораженной стороне, которые усиливаются при кашле, вдохе, смене положения тела. Иногда негативные ощущения возникают в верхних отделах живота.

Доподлинно установить причину болевого синдрома поможет только комплексное инструментальное обследование. Физикальные методы (пальпация грудной стенки, аускультация легких, сердца, перкуссия) имеют ориентировочное значение. Бактериологический и микроскопический анализ гнойного экссудата позволяют определить доминирующего в среде бактериального микроорганизма. Среди специальных способов диагностики эмпиемы ведущее место занимают лучевые способы визуализации:

  • УЗИ
  • рентгенография;
  • полипозиционная рентгеноскопия;
  • плеврофистулография.

Гнойный плеврит характеризуется общими симптомами в виде одышки, кашля с мокротой, повышенной температуры, болей в груди и явных признаков интоксикации. Клиническая картина представляет собой системную реакцию на воспалительный процесс, который при несвоевременном лечении приводит к тяжелым последствиям.

При наличии закрытой эмпиемы, мокрота во время кашля выделяется в небольшом количестве. Если же кашель возникает в виде частых приступов, а мокроты при этом выделяется много, в такой ситуации возможен бронхо-плевральный свищ. Максимальное отделение мокроты происходит, когда больной повернут на здоровый бок. В этом положении отток гноя улучшается. В случае обширной эмпиемы в лежачем положении больные ощущают сильную одышку и резкую боль.

Часто больные в состоянии покоя испытывают одышку. Наличие цианоза губ указывает на явную дыхательную недостаточность, ацидоз и кислородное голодание. Пораженная половина отстает при дыхании от здоровой части. Анализы крови показывают повышенное содержание лейкоцитов. При развитии заболевания нарушается дыхательная функция и работа сердечно-сосудистой системы. Могут пострадать и другие органы: почки, печень и эндокринные железы. Развитие этих нарушений происходит в острой форме или постепенно.

Рубцовое сужение пищевода

Врач и пациентка

Своевременное и правильное консервативное лечение больных с ожогами пищевода позволяет избавить их от сложных многоэтапных оперативных вмешательств. Вместе с тем, если не проводятся адекватные консервативные мероприятия и раннее блокирование, примерно у 70% пациентов развиваются рубцовые сужения или полная непроходимость пищевода.

Послеожоговые стриктуры обычно расположены в местах физиологических сужений пищевода. Различают высокие стриктуры – глоточные, шейные, бифуркационные, а также низкие, которые локализуются в дистальных отделах пищевода (от уровня диафрагмы до кардии). По протяженности они могут быть короткими и трубчатыми.

Короткие стриктуры имеют длину 1–3 см. В эту же группу входят мембранозные сужения, когда пищевод перекрывается перепонкой. Трубчатые стриктуры имеют протяженность более 3 см. Сужения пищевода могут быть одиночными и множественными. Степень их выраженности бывает разная вплоть до облитерации просвета.

Основной симптом заболевания – дисфагия. Однако в первые 2–3 недели после ожога дисфагия может отсутствовать и период так называемого мнимого благополучия может продолжаться до нескольких месяцев. Общее состояние больных остается удовлетворительным и они не обращаются за медицинской помощью. По мере развития на месте ожога грануля пион ной рубцовой ткани сужение пищевода прогрессирует и дисфагия нарастает вплоть до непроходимости жидкости.

Проявления рубцовой стриктуры пищевода разнообразны и зависят от ее локализации, протяженности, степени сужения. Вследствие травматизации пищей суженного участка пищевода развиваются эзофагит и периэзофагит, что сопровождается неприятными ощущениями и болями за грудиной. У ряда больных появляется пищеводная рвота, которая вначале возникает при приеме твердой пищи, а затем наступает срыгивание даже воды.

При высоких стенозах пищевода пища может попадать в дыхательные пути, вызывая кашель и приступы удушья. Нередко вследствие этого у больных развиваются бронхиты, хроническая пневмония, абсцессы легких. Прогрессирующее истощение ведет к резкому нарушению функций паренхиматозных органов. В результате развития рубцовой ткани наступает укорочение пищевода, что может привести к образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

https://www.youtube.com/watch?v=BrunJxw7Tco

Основана на данных анамнеза, результатах рентгенологического исследования и эзофагоскопии. В качестве контрастного вещества чаще применяют мелкодисперсную бариевую взвесь. Исследование проводят обычно в вертикальном положении больного в прямой и правой косой проекциях. Рубцовому сужению пищевода свойственна различная рентгенологическая картина.

При протяженной стриктуре пищевод имеет вид карандаша (рис. 34), при ахалазии кардии – “мышиного хвоста” (рис. 35), а изъеденность его стенок характеризует злокачественную опухоль (рис. 36). Вместе с тем могут определяться короткие стриктуры пищевода как одиночные, так и множественные. Просвет пищевода на уровне сужения может иметь неправильную форму.

Над стриктурой нередко встречается супрастенотическое расширение. Важным рентгенологическим признаком является регургитация контрастной взвеси, когда после приема последней вслед за увеличением ширины пищевода над местом сужения происходит выброс ее кверху. Это сопровождается уменьшением просвета пищевода, что объясняется усилением его перистальтики.

Хроническая форма заболевания

Важную роль в диагностике ожоговых сужений пищевода играет эзофагоскопия, которая позволяет определить характер стриктуры, состояние слизистой оболочки, наличие карманов, рубцов. Во время исследования выявляются эзофагит, перемычки, слюна, остатки пищи.

Основным методом лечения больных является бужирование пищевода, в случае его неэффективности выполняется оперативное вмешательство. Однако следует проводить и консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса в зоне повреждения пищевода, стимуляцию эпителизации, замедление роста грануляционной ткани, снятие эзофагоспазма.

Все это способствует улучшению проходимости пищевода. Необходимо отметить, что явления эзофагита после ожога пищевода наблюдаются несколько месяцев и даже лет. Возможно также образование язв, чему способствует травмирование стенки пищевода плохо обработанной и острой пищей. Между участками сужения могут длительно задерживаться куски пищи и вызывать гниение, что требует тщательного санирования.

Лечение при эзофагите должно быть комплексным. Оно имеет большое значение в профилактике рубцовых стриктур пищевода. При этом необходимо сочетать местную противовоспалительную терапию с общеукрепляющей. Одновременно проводят раннее (профилактическое) бужирование, которое начинают через 7–15 дней после ожога пищевода.

Такой подход к лечению больных позволяет получить благоприятные результаты более чем в 90% случаев. При невыполнении указанных условий у ? больных развиваются различной степени выраженности рубцовые сужения пищевода, требующие позднего (лечебного) бужирования. Последнее направлено на расширение развившейся стриктуры.

1. “слепое” бужирование через рот;

2. бужирование под контролем эзофагоскопии;

3. бужирование пищевода пластмассовыми бужами по струне–направителю;

4. “бужирование без конца” с помощью нити;

5. ретроградное бужирование.

За 20–30 мин до него назначается премедикация: подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1 мл 1% раствора димедрола. Во время бужирования больной сидит на стуле со спинкой, а врач находится спереди от него. Применяется набор бужей с четными цифрами от № 8 до № 40. Перед использованием бужи помещают под струю горячей воды, чтобы они были эластичными.

Серьезным осложнением указанного способа является перфорация пищевода, поэтому его целесообразно использовать в качестве поддерживающего бужирования, когда буж проходит без особого усилия. Нередко после выписки из стационара больные нуждаются в длительном поддерживающем бужировании. К сожалению, хирурги поликлиник и центральных районных больниц часто не владеют методами бужирования пищевода.

Может быть использовано при эксцентрически расположенной стриктуре, резком супрастенотеческом расширении просвета пищевода, его деформации, наличии карманов, т.е. в случаях, когда врач испытывает трудности во время проведения бужа. Однако при данном методе бужирования не всегда просто найти вход в суженный участок пищевода.

После премедикации через пищевод в желудок проводят струну–направитель с бужом наименьшего диаметра. Под наркозом больному производят форсированное бужирование. При этом во время первого сеанса используют поочередно бужи до № 30. Через 5–6 дней сеанс повторяют, применяя бужи большего диаметра. В более тяжелых случаях форсированное бужирование осуществляют в 3–4 сеанса.

Применяется при резко выраженном сужении пищевода, которое имеет извилистый характер, мешотчатую форму супрастенотического расширения, а вход в стриктуру расположен эксцентрично. Особенно это необходимо учитывать при поражении проксимального сегмента пищевода и множественных стриктурах. Гастростому целесообразно накладывать по Штамму–Сенну и Кадеру, используя трансректальный доступ в левом подреберье.

Женщина и доктор

В последние годы некоторые хирурги с этой целью успешно пользуются лапароскопической гастростомой. Важно правильно формировать гастростому. В противном случае она может стать причиной возникновения ряда осложнений (нагноение послеоперационной раны, флегмона передней стенки живота, дерматит, перихондрит и т.д.).

Через 6–8 суток больному дают проглотить капроновую нить с дробинкой. Нить извлекают из желудка корнцангом или с помощью введенной через гастростому воды. Бужирование осуществляют резиновыми трубками различного диаметра, которые прикрепляют к нити. Растягивая, их проводят через стриктуры и оставляют в пищеводе на несколько часов.

При резко выраженных явлениях эзофагита проводят противовоспалительную терапию, применяют обезболивающие средства. Редким осложнением является кровотечение из пищевода, хотя следы крови на буже встречаются значительно чаще, особенно при форсированном бужировании. С профилактической целью рекомендуется принимать раствор аминокапроновой кислоты по 1 столовой ложке каждые 15 мин в течение часа, а затем 6–8 раз в сутки.

Самым грозным осложнением при бужировании является перфорация стенки пищевода. Этому способствуют эрозивный эзофагит, который наблюдается при ранних стриктурах (через 3–4 недели), супрастенотическое расширение, узкий ход канала рубцовой стриктуры. Диагностика указанного осложнения представляет определенные трудности, что обусловлено отсутствием в ранние сроки патогномоничных симптомов. Они могут напоминать таковые при обострении эзофагита. Однако для эффективного лечения важна своевременная диагностика перфорации пищевода.

Ахалазия кардии (кардиоспазм)

Ахалазия кардии (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода, мегаэзофагус, кардиостеноз) – отсутствие расслабления мышечного сфинктера пищевода во время глотания. Это сопровождается нарушением тонуса и моторики пищевода, что клинически характеризуется задержкой в нем пиши. Впервые об этой болезни упомянул англичанин Уиллис в 1679 г.

В 1884–1885 гг. русским клиницистом С. П. Боткиным в “Клинических лекциях” подробно были описаны клиника, дифференциальная диагностика и лечение “паралитического сужения пищевода” (цит. по: Б. В. Петровский. Избранные лекции по клинической хирургии, 1968). Термин “кардиоспазм” принадлежит Mikulicz (1903), в то время как понятие “ахалазия” – Репу, хотя ввел его в практику Hurst (1914).

Частота кардиоспазма среди других заболеваний пищевода составляет около 5%, однако некоторые авторы называют и более высокую цифру. Ахалазия кардии чаще наблюдается в возрасте 20–40 лет, хотя она может встречаться и у детей, и у пожилых людей.

Окончательно не выяснены. Ряд авторов считают его следствием врожденного недоразвития интрамурального нервного сплетения, что нарушает моторную функцию пищевода и кардиального отдела желудка, в результате чего развивается кардиоспазм. Согласно мнению других исследователей, причиной заболевания является расстройство функции вегетативной нервной системы в связи с повреждением блуждающих нервов интрамурального нервного аппарата.

Это приводит к нарушению координации в нервно–мышечном аппарате пищевода, что сопровождается расслаблением его мышечного аппарата и спазмом кардии, которая утрачивает способность к релаксации. Важное значение в развитии заболевания придается также психоневротической теории, в соответствии с которой кардиоспазм развивается вследствие психических переживаний, переутомления, что нарушает координирующую роль центральной нервной системы.

При первой стадии заболевания особых патологоанатомических изменений не имеется. При второй стадии наступает заметное сужение кардии и расширение пищевода до 3 см. Микроскопически наблюдаются периваскулярная инфильтрация плазматических клеток, гипертрофия и отек мышечных волокон, дегенерация нервных волокон в интрамуральных сплетениях.

Третья стадия заболевания характеризуется выраженным сужением кардии и расширением просвета пищевода до 5 см, утолщением слизистой, подслизистой и мышечного слоя. Одновременно с этим происходят изменения нервного аппарата в виде периневрального склероза, гипоганглиоза. При четвертой стадии отмечается резкое сужение дистального отдела пищевода с выраженным расширением других его сегментов (от 5 до 20 см и более).

title

Пищевод приобретает S–образную или мешковидную форму с явлениями эзофагита. Отмечаются атрофия и дистрофия мышечных волокон кардии, склероз дистального отдела пищевода с нарушением иннервации, аганглиоз. В далеко зашедших случаях происходит сращение пищевода с медиастинальной плеврой, развиваются медиастинит, хронический бронхит, пневмония, абсцессы легкого.

Характеризуется триадой основных симптомов: дисфагией, регургитацией и загрудинными болями. Дисфагия относится к более ранним признакам заболевания. У ? больных она появляется внезапно на фоне полного здоровья, а у ? развивается постепенно. Степень выраженности дисфагии зависит не от длительности заболевания, а определяется характером расстройства функции пищевода.

Нередко начало дисфагии связывают с психической травмой. Затем образуется своеобразный порочный круг, когда отрицательные эмоции усиливают дисфагию, а последняя в свою очередь отрицательно влияет на нервно–психическое состояние больного. При ранней дисфагии происходит чередование нормальной проходимости пищевода, так называемых светлых промежутков, с короткими периодами задержки пищи, т.е.

Типичным признаком ахалазии кардии является регургитация, т.е. срыгивание пищи полным ртом. Она может появляться во время или после еды. Нередко регургитация возникает при наклоне туловища (синдром “завязывания шнурка”). В более поздних стадиях наблюдается ночная регургитация пищи с попаданием ее в дыхательные пути (симптом “мокрой подушки”, “ночного кашля”).

Третий основной симптом ахалазии – боли, которые возникают за грудиной при глотании и связаны со спазмом пищевода. В поздних стадиях заболевания боли появляются независимо от приема пищи и обусловлены эзофагитом, переполнением пищевода содержимым.

По классификации Б. В. Петровского различают четыре стадии ахалазии. Первая стадия заболевания характеризуется кратковременной задержкой пищи. Может наблюдаться срыгивание мелкими порциями, что объясняется спастическими сокращениями стенок пищевода. Диаметр просвета последнего, а также кардии не изменяются. Так как эвакуация пищи полная, хотя и замедленная, то регургитация в данной стадии отсутствует. Общее состояние больных не страдает.

Во второй стадии усугубляются нарушения функции кардии, что проявляется прежде всего прогрессированием дисфагии. Больные вынуждены запивать твердую пищу водой, производить глотательные движения, запрокинув голову назад, искать удобную позу во время приема пищи.

Эвакуация из пищевода замедляется, задерживаются пищевые массы. Это сопровождается регургитацией, возникновением болей за грудиной после еды. Иногда боли иррадиируют в спину. Состояние больных улучшается после опорожнения пищевода. В данной стадии заболевания имеют место расширение просвета пищевода и утолщение его мышечной стенки.

В третьей стадии ахалазии кардии наряду с функциональными нарушениями наблюдаются органические изменения пищевода. Кардиальный отдел его сужается вследствие развития рубцовой ткани, происходит дальнейшее расширение просвета выше расположенных сегментов пищевода. В этих случаях кардия долгое время закрыта, а в период небольшого раскрытия может пропустить лишь мелкие порции пищи.

Вследствие длительной задержки пищевых масс в пищеводе образуется много содержимого, которое приводит к его резкому расширению и искривлению. В результате переполнения пищевода наблюдаются обильные срыгивания полным ртом, так называемая пищеводная рвота. Больных беспокоят жжение за грудиной, одышка, сердцебиение.

Четвертая стадия характеризуется резким сужением кардии и максимальным расширением других сегментов пищевода, он приобретает мешковидную или S–образную форму, стенки его истончаются, перистальтика отсутствует. Пищевые массы задерживаются в пищеводе не только часами, а даже сутками. Вследствие их разложения возникает воспалительный процесс, который приводит к образованию трещин, язв различной степени выраженности, медиастинитов. Наступает истощение больных.

Основывается на данных анамнеза, клиники заболевания и результатах рентгенологического исследования пищевода. При опросе больного выясняют его нервно–психическое состояние, выраженность триады ведущих симптомов. Окончательным в постановке диагноза является рентгенологическое исследование. Уже на обзорной рентгенограмме при третьей–четвертой стадиях ахалазии кардии могут определяться расширение средостения вправо, отсутствие газового пузыря желудка, а также легочные осложнения в виде пневмосклероза, пневмонии, абсцессов.

При второй стадии имеет место стойкий спазм кардии, который сочетается с незначительным расширением пищевода. Тонус его сохранен. Перистальтика вначале усилена, а затем наступает ее ослабление. Раскрытие кардии происходит только благодаря повышенному гидростатистическому давлению принятой жидкости или пищи.

Наиболее характерна рентгенологическая картина при третьей–четвертой стадиях заболевания. Дистальный отдел пищевода сужен и описывается как симптом “мышиного хвоста”, “заточенного карандаша”, “морковки”. На остальном протяжении пищевод приобретает мешковидную или S–образную форму. Тонус его и перистальтика снижены или отсутствуют.

Тотальная хроническая эмпиема плевры справа

Проводится с раком пищевода, рубцовой стриктурой его, дивертикулом, доброкачественными опухолями. Общим симптомом для них является дисфагия. Однако при раке, например, она развивается постепенно и носит более стойкий характер. На рубцовый характер стриктуры указывает анамнез. Основным является рентгенологическое исследование.

Лечебные мероприятия направлены на улучшение проходимости кардии, что достигается консервативными и хирургическими способами. В первой стадии заболевания успех может быть достигнут назначением щадящей диеты (стол 1 – 1а), обеспечением больному психического комфорта, применением антиспастических препаратов при гипертензионном варианте заболевания.

После курса атропинизации иногда исчезают или уменьшаются дисфагия и болезненные ощущения за грудиной. Целесообразно назначать внутрь местные анестетики (15 мл 0,5–1 % раствора новокаина). Положительный результат дает прием препаратов метоклопрамида (церукала, реглана) курсами по 3–4 недели, седативных средств и витаминов группы В.

Некоторые авторы рекомендуют курс инсулинотерапии (6–10 ЕД перед обедом), что повышает тонус парасимпатической нервной системы. Иногда улучшению способствуют вагосимпатические блокады, физиотерапия и лечебная гимнастика. Однако большинство авторов отмечают лишь кратковременный эффект от консервативного лечения, поэтому не следует применять его длительно. При отсутствии успеха показана кардиодилатация.

Острая форма эмпиемы плевры

Острая эмпиема плевры в первую очередь характеризуется резкими болями на пораженной стороне, дыхательной недостаточностью и гнойной интоксикацией. Нарушение дыхания происходит как из-за скопления жидкости в полости плевры и сдавливания легкого, так и в результате бронхоспастических реакций и гнойно-деструктивных процессов, происходящих в паренхиме легкого.

Осмотр пациента позволяет выявить ограниченные дыхательные движения на одной из половин грудной клетки. Там, где в полости плевры скопился гной, наблюдается отек кожи. При ощупывании, толщина в этом месте больше, чем на симметричной стороне. В дальнейшем, уплотнение тканей в этом месте нарастает, болевые ощущения усиливаются, на коже возникают сильные покраснения.

Из опасных проявлений болезни считается наличие гнойной интоксикации. Под ее воздействием возникает энергодинамическая сердечная недостаточность и дистрофия миокарда. Нарушается функция надпочечников, вызывающая развитие сосудистой недостаточности. При правильном лечении прогноз острой эмпиемы благоприятный.

Повреждения пищевода

В последние годы чаще встречаются механические повреждения пишевода, что обусловлено широким распространением эндоскопических исследований и внедрением в практику различных инструментальных манипуляций.

В мирное время так называемые открытые повреждения пищевода при ранениях шеи и груди встречаются редко. Чаще врачи имеют дело с травмой пищеводной стенки со стороны слизистой. При этом повреждения могут быть непроникающими (ранения слизистого и подслизистого слоев) и проникающими. Они локализуются на уровне шейного, грудного и абдоминального отделов пищевода.

Причинами повреждения шейного сегмента чаще всего являются инородные тела или попытка их извлечения. При бужировании пищевода его стенка травмируется на уровне груди, а при кардиодилатации повреждается как нижнегрудной, так и абдоминальный отделы пищевода. Наиболее часто инструментальные разрывы локализуются на задней (шейный отдел) и правой боковой (грудной отдел) стенках, пищевода.

Характер травмы зависит от ее механизма. Колотые и резаные раны наблюдаются при повреждении инородными телами, в то время как рваные – при инструментальных манипуляциях. Наряду с этим следует различать повреждение здоровых тканей и патологически измененных стенок пищевода при различных его заболеваниях.

Перфорация пищевода сопровождается развитием воспалительного процесса в средостении, куда поступают воздух, слюна, частицы пищи. Происходит смещение трахеи. Серозный экссудат в ближайшие часы после травмы превращается в гнойное отделяемое. В плевральной полости развивается реактивное воспаление, а при повреждении медиастинальной плевры быстро образуется фибринозно–гнойный выпот.

Складывается из общих и местных симптомов. К общим симптомам относятся бледность кожных покровов с цианотическим оттенком, одышка, холодный пот, тахикардия, повышение температуры тела. Более характерны местные симптомы: боль за грудиной, усиливающаяся при глотании, дисфагия, подкожная эмфизема шеи и верхней половины туловища, имеющая тенденцию к прогрессированию, пневмоторакс, а также напряжение мышц живота.

В зависимости от механизма, уровня и характера повреждения пищевода выделяется несколько вариантов течения заболевания. При травмировании шейной части пищевода инородным телом наиболее частый симптом – боль в указанной области, усиливающаяся при глотании и повороте головы. Могут наблюдаться осиплость голоса и дисфагия. Подкожная эмфизема в этих случаях является поздним признаком. В последующем появляются симптомы эзофагита и медиастинита.

При травме грудного отдела пищевода отмечаются боли в межлопаточной области и за грудиной, иногда подкожная эмфизема на шее. Больные принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед. Вскоре присоединяются симптомы медиастинита, плеврита, перикардита.

Проникающие повреждения абдоминального отдела пищевода характеризуются наличием перитонеальных симптомов.

Хроническая эмпиема плевры слева. Пиовневмоторакс.

Клиническая картина травмы пищевода при инструментальных манипуляциях имеет свои особенности. Прежде всего боль возникает непосредственно в момент разрыва стенки пищевода. При значительных повреждениях, когда развивается эмфизема средостения и пневмоторакс, больные могут находиться в шоковом состоянии.

В то же время следует отметить, что при перфорации рубцово–измененного пищевода боль иногда появляется через 30 и более минут. При разрыве пищевода в процессе фиброэзофагоскопии подкожная эмфизема обнаруживается сразу и может быть распространенной. Повреждение абдоминального отдела пищевода характеризуется резко выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки.

Основным методом диагностики повреждений пищевода является рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) грудной клетки определяется воздух в околопищеводной клетчатке (эмфизема средостения), в случаях повреждения плевры – пневмои гидроторакс. В последующем отмечаются расширение тени средостения, смещение трахеи, сглаженность контуров дуги аорты.

Более информативны рентгеноконтрастные методы исследования. С этой целью может применяться наиболее доступное контрастное вещество – свежеприготовленная взвесь бария сульфата. Опасность инфицирования ею средостения преувеличена. Однако она не должна использоваться при обтурации пищевода инородным телом.

Масляные контрастные препараты из–за вязкости не всегда могут пройти через узкое перфорационное отверстие. Наиболее приемлемы водорастворимые контрастные вещества, которые способны легко проникать через небольшие дефекты и не вызывать воспалительной реакции. Их применение не противопоказано при обтурации пищевода и наличии пищеводно–трахеальных или пищеводно–бронхиальных свищей.

Рентгенологическая картина во многом зависит также от механизма травмы пищевода. Если она нанесена инородным телом, то в средостении определяется небольшое скопление контраста. При повреждении стенки пищевода фиброэзофагоскопом выявляется заполненный контрастным веществом ложный ход. Если же это произошло в результате бужирования, то он представлен в виде более узкой полоски.

Важным методом исследования является фиброэзофагоскопия, которая позволяет определить наличие инородного тела и характер повреждения стенки пищевода. Ее возможности ограничены при микроперфорациях. С диагностической целью производится также пункция плевральной полости, однако она не относится к основным методам исследования.

Разрыв грудного отдела пищевода необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов дыхания и сердечно–сосудистой системы, которые также сопровождаются сильной болью (спонтанный пневмоторакс, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты). Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и результатов специальных методов исследования.

Эмпиема плевры

При разрыве нижнего отдела пищевода клиническая картина сходна с таковой при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, остром холецистите, панкреатите, тромбозе брыжеечных сосудов. Следует помнить и о более редком заболевании – спонтанной эмфиземе средостения (синдром Хеммана), когда происходит быстрое накопление воздуха в средостении, в подкожной клетчатке шеи и верхней половине туловища.

ушивание раны пищевода, дренирование средостения и плевральной полости, исключение питания через рот. В зависимости от уровня повреждения применяют различные доступы. При травме шейного отдела пищевода используют доступ В. И. Разумовского, т.е. разрез кожи производят продольно по переднему краю левой или правой кивательной мышцы (в зависимости от стороны повреждения).

У больных с травмой грудного отдела пищевода используют чресплевральный доступ – по VII межреберью справа или слева (при повреждении наддиафрагмальной части). В тех случаях, когда произошел разрыв абдоминального отдела пищевода, выполняют лапаротомию. Дефект в стенке пищевода ушивают атравматической иглой двумя рядами швов.

После этого дренируют средостение, выводя трубки через костодиафрагмальный синус (при травме грудного отдела пищевода), а также плевральную полость с соответствующей стороны. Чтобы исключить питание через рот, накладывают гастростому или проводят трансназально зонд в желудок. В послеоперационном периоде дренажи используют для аспирации экссудата и введения лекарственных препаратов.

Эмпиема плевры

При позднем поступлении или недостаточности швов у больных развивается гнойный медиастинит, летальность от которого достигает 30–50% и более. Успех их лечения зависит прежде всего от эффективности дренирования очага поражения. С этой целью используют метод постоянной аспирации с промыванием, разработанный Н. И. Каншиным.

Суть его состоит в том, что в зависимости от уровня повреждения пищевода чресшейным, чресплевральным или чрезбрюшным доступами в средостение проводится двухпросветная дренажная трубка, конец которой выводится в стороне от операционной раны, и обеспечивается герметичность зоны дренирования. При нарушении целостности медиастинальной плевры обязательным является дополнительное дренирование плевральной полости.

При перфорации с резко выраженными рубцовыми изменениями пищевода и обширных его разрушениях у лиц молодого и среднего возраста, поступивших в первые часы после травмы, можно выполнять резекцию пищевода с эзофагопластикой.

Диагностика

Путем анализа крови выявляется наличие выраженного лейкоцитоза, при котором лейкоцитарная формула сдвигается влево. С помощью исследований плевральной жидкости определяется характер экссудата и выделяется возбудитель болезни. Для этого применяются методы бактериоскопии и бактериологического исследования путем диагностического тестирования.

Для получения жидкости осуществляется плевральная пункция.Определение изменений, характерных для данного заболевания, проводится с применением рентгенологического исследования грудной клетки. На полученном снимке видно затемнение в соответствии с распространением гнойной жидкости. Определяется смещение некоторых органов в противоположную сторону относительно развивающейся патологии.

Современным методом диагностики считается компьютерная томография. Она точно выявляет характер и область гнойного распространения в полости плевры, локализацию очага эмпиемы. Гнойные свищи определяются путем проведения плеврофистулографии. Этот метод представляет собой разновидность рентгенологического исследования, основанного на вводе в отверстие рентгеноконтрастного препарата. Распространение свища определяется на полученных снимках.

Инородные тела пищевода

Основными причинами попадания инородных тел в пищевод являются поспешная еда, привычка держать различные предметы во рту, наличие зубных протезов. Чаще всего они проходят через просвет пищевода, а затем по желудочно–кишечному тракту выходят наружу естественным путем. Обычно инородные тела задерживаются в местах физиологических сужений пищевода. Этому способствуют различные патологические изменения его (рубцовые стриктуры, опухоли, дивертикулы и др.).

Зависит от вида инородного тела, уровня его задержки, характера повреждения пищевода. Она менее выражена, если просвет пищевода остается частично свободным. Больные жалуются на чувство стеснения за грудиной, боль в горле, дисфагию. Эти симптомы усиливаются во время употребления жидкостей. При полной обтурации просвета присоединяется регургитация (пищеводная рвота) при приеме пищи.

Осо – бую опасность представляют крупные инородные тела, которые, задерживаясь у входа в пищевод, могут вызвать мгновенную смерть от асфиксии. Такие случаи встречаются при поспешной еде мясной пищи. При длительном нахождении крупного инородного тела в пищеводе образуется некроз пищеводной стенки, что сопровождается усилением болей, явлениями интоксикации в связи с присоединившимся острым медиастинитом. Инородное тело может вызвать перфорацию пищевода, клиническая картина которой описана в соответствующем разделе.

Металлические инородные тела выявляют при обзорной рентгенографии, в остальных случаях необходимо выполнять многоосевое рентгеноконтрастное исследование. Важное диагностическое значение имеет фиброэзофагоскопия, которую следует выполнять с особой осторожностью, чтобы не повредить стенку пищевода.

Заключается в удалении инородного тела с помощью эзофагоскопа. Чаще такие больные поступают в отоларингологические стационары, где выполняются эти манипуляции. Если такое лечение неаффективно, а тем более в случае повреждения пищевода во время попытки извлечения инородного тела пациенты переводятся в хирургические стационары.

Суть оперативного вмешательства состоит в проведении эзофаготомии, удалении инородного тела, ушивании стенки пищевода. При этом в зависимости от уровня локализации инородного тела используются шейный, чресплевральный или чрезбрюшинный доступы. В случае позднего обращения больных, у которых произошла перфорация пищевода с развитием гнойного медиастинита, а возможно, и гнойного плеврита после удаления инородного тела, операция заканчивается адекватным дренированием зоны повреждения, методика которого описана выше (см. Повреждения пищевода).

Принципы лечения

При лечении данного заболевания выполняется комплекс обязательных мероприятий. В первую очередь полностью удаляют экссудат из полости плевры путем проведения пункции или дренажа. Принимаются срочные меры к расправлению легкого. С этой целью проводится постоянная аспирация, упражнения лечебной дыхательной гимнастики. После расправления плевральные листки соприкасаются между собой и гнойная полость исчезает.

Одновременно проводится антибактериальная терапия. В начале вводятся антибиотики с широким спектром действия, чтобы определить чувствительность микрофлоры. Кроме того, выполняются поддерживающие мероприятия в виде переливания отдельных компонентов крови и усиленного питания. Сердечная деятельность стимулируется применением специальных препаратов. Туберкулостатические средства используются при наличии туберкулезной эмпиемы.

Специфическое лечение заключается в постоянном промывании полости плевры с помощью двух трубок. Ввод антисептической жидкости осуществляется в районе 7-8 ребра со стороны спины, а отсос отработанной жидкости производится в районе второго межреберья со стороны грудной клетки. Через 2-3 дня после наступления улучшения жидкость отсасывается уже через две трубки до того момента, пока легкие не расправятся.

Выбор тактики лечения больных с пиотораксом основывается на анализе данных, полученных в ходе физикального, лабораторного, рентгенологического обследований, а также результатов бактериологического посева экссудата. Терапия эмпиемы плевры должна быть комплексной и включать:

  • консервативные;
  • хирургические;
  • детоксикационные методики;
  • полноценное энтеральное, а при необходимости и энтерально-парентеральное питание.

Первоочередной задачей оперативного вмешательства является раннее адекватное дренирование полости эмпиемы с эвакуацией гнойного экссудата и санацией. Больные в тяжелом состоянии госпитализируются в реанимационное отделение. Консервативная терапия проводится параллельно либо сразу после дренирования гнойной полости. Основные принципы лечения эмпиемы плевры следующие:

  • своевременное дренирование и санация гнойного очага;
  • активная вакуум-аспирация;
  • коррекция гомеостаза, нутритивной и иммунной недостаточности;
  • назначение рациональной антибиотикотерапии гнойного поражения плевры с учетом чувствительности микрофлоры, присутствующей в экссудате, к определенным препаратам;
  • программированная фибробронхоскопическая санация легочного абсцесса, ставшего причиной развития эмпиемы;
  • местная протеолитическая и фибринолитическая терапия с последующей фракционной аспирацией патологического экссудата, некротизированных тканей;
  • своевременная операция по поводу первичного заболевания, повлекшего гнойное воспаление плевры;
  • раннее выполнение видеоторакоскопического (ВТС) вмешательства;
  • рациональная комплексная терапия эмпиемы плевры с разрешением гнойного процесса и достижением реэкспансии легкого.

Прогноз

Благоприятное течение заболевания состоит в постепенном нарастании, а затем и преобладании процессов регенерации с формированием грануляций и пиогенной мембраны. Полноценная эвакуация патологического экссудата, местное применение антисептиков в таких случаях приводят к санации полости эмпиемы и выздоровлению.

  • обширной флегмоной мягких тканей;
  • остеомиелитом ребер, вызванным проникновением гнойных масс за пределы плевры;
  • разрушением паренхимы, бронхиол;
  • бронхоэктазией;
  • перикардитом;
  • образованием бронхоплевральных, бронхоорганных свищей;
  • сепсисом;
  • легочно-сердечной недостаточностью.

Около 10 лет назад летальность при стафилококковой эмпиеме составляла примерно 25%, тогда как при гнойно-воспалительном поражении плевры, вызванным грамотрицательной флорой, умирал каждый второй пациент. Сегодня смертность при запоздалом лечении достигает 10-15%. У выживших пациентов возникают выраженные фиброзные изменения грудной стенки, атрофия межреберных мышц с деформацией грудной клетки, позвоночника. Такие больные впоследствии становятся глубокими инвалидами и нередко умирают от вторичной респираторной инфекции.

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода представляют собой ограниченное выпячивание пищеводной стенки. По механизму образования их делят на пульсионные и тракционные. Пульсионные дивертикулы возникают вследствие выпячивания стенки пищевода под воздействием высокого давления в его просвете во время перистальтических движений.

В зависимости от локализации различают фарингоэзофагеальные (ценкеровские), бифуркационные и эпифренальные дивертикулы. Чаще они бывают приобретенными. Врожденные дивертикулы встречаются редко. Могут наблюдаться так называемые релаксационные (функциональные) дивертикулы, которые обусловлены нарушением иннервации пищеводной стенки. Они выявляются при рентгенологическом исследовании и исчезают после прохождения глотка контрастного вещества.

Глоточнопищеводные (ценкеровские) дивертикулы образуются в области треугольника Лаймера–Геккермана на задней стенке глотки (над входом в пищевод), где отсутствует или слабо выражена мышечная оболочка. При повышении давления в этом месте возникает выпячивание пищеводной стенки, что ведет к образованию дивертикула, устье которого находится на задней стенке глотки.

Увеличиваясь в размере, что обычно происходит медленно, дивертикул опускается вниз между стенкой пищевода и позвоночником, а также увеличивается в поперечнике за счет смещения боковых мышц шеи. Стенка дивертикула не содержит мышечных волокон, а со стороны его просвета выстлана слизистой, которая может изъязвляться и вызывать осложнения.

Бифуркационные дивертикулы локализуются на передней и боковых стенках пищевода, размеры их не превышают 2–4 см и состоят они из всех слоев пищеводной стенки. Эпифренальные дивертикулы расположены на 6–12 см выше кардии в области передней или правой боковой стенки пищевода. Как и глоточно–пищеводные дивертикулы, они могут достигать больших размеров, однако сращений с соседними органами чаще всего не отмечается.

Зависит от размеров дивертикулов. Вначале они могут ничем себя не проявлять. Однако по мере увеличения дивертикула больных начинают беспокоить чувство першения в горле, “царапанья”, неприятные ощущения при глотании. Затем появляются типичные симптомы заболевания. Одним из основных признаков глоточно–пищеводного дивертикула является дисфагия вследствие наполнения его пищей и сдавления пищевода.

В целях улучшения прохождения пищевых масс больной вынужден производить наклоны головы в разные стороны, давить на шею, иногда вызывать рвотные движения. После опорожнения мешка пациенты отмечают облегчение. Нередко отмечается регургитация содержимого дивертикула в полость рта, особенно при горизонтальном положении больного. Во время сна это может приводить к аспирации рвотных масс и развитию затем легочных осложнений (бронхиты, пневмонии, абсцессы).

При фарингоэзофагеальных дивертикулах больших размеров во время отведения головы назад в области шеи определяется выпячивание мягкой консистенции, над которым при приеме жидкости выявляется шум плеска. Это может сопровождаться болью за грудиной, набуханием вен шеи и другими признаками, характерными для опухолей и кист средостения (затрудненное дыхание, осиплость голоса).

Бифуркационные дивертикулы характеризуются менее выраженной клинической картиной. Больных могут беспокоить боль за грудиной, явления дисфагии. Однако часто клинические проявления их наступают только тогда, когда развиваются осложнения. Это касается и эпифренальных дивертикулов, которые также вначале больных не беспокоят, но по мере их увеличения появляются загрудинные боли, тошнота, рвота, одышка, дисфагия.

Основывается на клинической картине заболевания и главным образом на результатах рентгенологического исследования, которое позволяет определить локализацию дивертикула, его размеры, ширину шейки, время задержки контрастного вещества. Кроме того, диагностика дает возможность выяснить, имеются ли признаки развития полипа, рака в области дивертикула, а также подтвердить или исключить наличие пищеводно–респираторных и пищеводно–медиастинальных свищей.

Проводится с другими заболеваниями пищевода, а также с кистами и опухолями средостения, медиастинитом.

Консервативные мероприятия показаны при небольших дивертикулах, отсутствии осложнений или высоком риске оперативного вмешательства. Они направлены на профилактику задержки пищи в мешке дивертикула и развития дивертикулита. С этой целью рекомендуют употреблять хорошо измельченную пищу с исключением острых блюд.

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений дивертикулов, а также при больших их размерах, длительной задержке пищи. В зависимости от локализации дивертикула выбирают операционные доступы – шейный, правоили левосторонний, трансторакальный. Операцией выбора является дивертикулэктомия. При небольших дивертикулах иногда производят их инвагинацию.

Профилактика эмпиемы плевры

Чтобы снизить вероятность заболевания, регулярно проводят профилактические мероприятия. Внимание уделяется профилактике туберкулеза. Это довольно распространенное заболевание из категории социальных болезней.

Эмпиема плевры должна выявляться на ранней стадии. Все больные обеспечиваются необходимыми лекарствами. В обязательном порядке проводятся предварительные и периодические осмотры, во время приема на работу. В течение первых 30 дней жизни новорожденным детям проводится первичная вакцинация.

Пищеводно–респираторные свищи

Пищеводно–респираторные свищи бывают как врожденного характера, так и приобретенного. Приобретенные пищеводно–респираторные свищи встречаются при травме пищевода, осложненной гнойником, который опорожняется в просвет дыхательных путей. Они могут наблюдаться при осложненных воспалительным процессом дивертикулах пищевода, а также при прорастании рака пищевода в трахею и бронхи. Чаще встречаются пищеводно–бронхиальные свищи. Они могут быть одиночными и множественными.

Зависит от причины, которая привела к возникновению свища. Если он травматического характера, больные жалуются на внезапную боль, сопровождающуюся сильным кашлем во время приема пищи. В мокроте обнаруживаются остатки пищевых масс. Пищеводно–респираторные свищи другой этиологии отличаются тем, что их возникновению предшествует клиническая картина соответствующего воспалительного заболевания или злокачественного новообразования.

Основана на данных рентгенологического и эндоскопического исследований легких, трахеобронхиального дерева и пищевода. На обзорных рентгенограммах определяются признаки хронической пневмонии, абсцессы легких, усиление легочного рисунка. Однако достоверным признаком свища является затекание контрастного вещества из просвета пищевода в дыхательные пути.

Представляет большие трудности. Консервативные мероприятия в этих случаях безуспешны. При свищах на почве рака легкого операция, как правило, ограничивается наложением гастростомы для питания больных. Если же свищи имеют травматическую этиологию, то в ранние сроки производится разобщение органов с ушиванием дефектов. При значительном изменении легких свищ ликвидируется во время их резекции, а иногда и пульмонэктомии.

Оцените статью
Агрегатор знаний по медицине
Adblock detector