Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Рак

Блокада локтевого нерва

Голова
повернута в противоположную сторону.
На уровне подъязычной кости по середине
заднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы вводят по пальцу левой руки иглу
шприца кверху и кнутри, ориентируя
конец ее на передний край позвоночника.
Из иглы не должна поступать кровь, что
служит признаком правильного направления
прокола. Затем шприцем очень медленно
во избежание развития шока вводят от
40 до 60 см3
0,25% раствора новокаина.

После блокады
тяжело раненые значительно легче
переносят оперативные вмешательства
связанные со вскрытием полости плевры.

Рис
67. Техника
шейной вагосимпатической блокады по
Вишневскому.

Показанием для
анестезии являются оперативные
вмешательства на кисти, альтернативным
является блокада срединного и лучевого
нервов.

Техника
блокады: вкол иглы производится
непосредственно у наружного края
сухожилия локтевого сгибателя кисти.
Проведя иглу в перпендикулярном
направлении к коже на глубину до 1 см
вводят до 2-4 мл раствора лидокаина или
новокоина.

Рис
56.Наружные
ориентиры и точка вкола иглы для блокады
локтевого нерва в области локтевого
сгиба: 1 – медиальный надмыщелок плечевой
кости; 2 – локтевой отросток; 3 – точка
вкола иглы.

Клиническая картина

• Молниеносная. Смерть наступает в
течение нескольких минут.

• Острая (быстрая). Смерть может наступить
в течение 10-30 мин.

• Подострая. Смерть может наступить в
течение нескольких часов, суток.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

• Хроническая. Характеризуется
прогрессирующей правожелудочковой
недостаточностью.

• Рецидивирующая.

• Стертая.

В клинической картине первое место
занимает внезапно появляющаяся одышка
как в состоянии покоя, так и после
незначительной физической нагрузки.
По характеру одышка «тихая», число
дыханий от 24 до 72 в 1 мин. Она может
сопровождаться мучительным, непродуктивным
кашлем. Чаще жалобы на кашель появляются
уже на стадии инфаркта легкого;

в это
время кашель сопровождается болями в
грудной клетке и отхождением кровавой
мокроты (кровохарканье наблюдается не
более чем у 25-30% больных). Широко
распространенное мнение, что кровохарканье
является неотъемлемым признаком ранней
стадии ТЭЛА, не всегда соответствует
истине. Е.М. Тареев (1951) в первые 3 дня
кровохарканье отмечал у 10-12%, П.М.

Злочевский (1978) данный синдром встречал
у 19% больных. Следует подчеркнуть, что
кровохарканье более характерно для 6-9
дня заболевания, а не для 1-2 суток.
Кровохарканье обусловлено кровоизлиянием
в альвеолы вследствие градиента между
низким давлением в легочных артериях
дистальнее эмбола и нормальным – в
концевых ветвях бронхиальных артерий.

Практически сразу появляется компенсаторная
тахикардия, пульс приобретает нитевидный
характер, причем у каждого четвертого
больного может возникнуть мерцательная
аритмия. Происходит быстрое падение
АД. Циркуляторный шок развивается у
20-58% больных и обычно связан с массивной
легочной окклюзией, что считается одним
из частых признаков ТЭЛА.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

В зависимости от локализации тромба
болевой синдром может иметь характер
ангинозоподобного, легочно-плеврального,
абдоминального или смешанного. При
эмболии основного ствола легочной
артерии возникают рецидивирующие
загрудинные боли, обусловленные
раздражением нервных аппаратов,
заложенных в стенке легочной артерии.

В некоторых случаях массивной ТЭЛА
резкая боль с широкой иррадиацией
напоминает таковую при расслаивающей
аневризме аорты. Продолжительность
боли может варьировать от нескольких
минут до нескольких часов. Иногда
наблюдаются боли стенокардитического
характера, сопровождающиеся ЭКГ-признаками
ишемии миокарда в связи с уменьшением
коронарного кровотока вследствие
снижения ударного и минутного объемов.

Определенное значение имеет и повышение
АД в полостях правого сердца, что нарушает
отток крови по коронарным венам. Могут
наблюдаться резкие боли в правом
подреберье, сочетающиеся с парезом
кишечника, икотой, симптомами раздражения
брюшины, связанные с острым застойным
набуханием печени при правожелудочковой
недостаточности или развитием массивных
инфарктов правого легкого.

• синкопальном (по типу глубокого
обморока) с рвотой, судорогами,
брадикардией;

• коматозном.

Кроме того, могут наблюдаться психомоторное
возбуждение, гемипарезы, полиневриты,
менингеальные симптомы.

Частый симптом ТЭЛА – повышение температуры
тела, возникающее обычно с первых часов
заболевания. У большинства больных
отмечается субфебрильная температура
без ознобов, у меньшей части больных –
фебрильная. Общая длительность
лихорадочного периода составляет от 2
до 12 суток.

Плевральная пункция при гидро- и пневмотораксе

Пункция полости
плевры производится с целью удаления
гноя, воздуха, крови, лимфы, серозной
жидкости при плевритах и т.д.

Техника
пункции для
аспирации воздуха.
Положение сидя (при тяжелом состоянии
лёжа) с наклоном туловища кпереди.

Рис.
68. Точки для пункции при пневмотораксе

Пункция
выполняется во втором межреберье по
среднеключичной линии по верхнему краю
нижележащего ребра. Используется
резиновая или полихлорвиниловая трубка
с двумя канюлями, игла длиной до 14 см и
шприц (20 мл). При пункции резиновую
трубку пережимают зажимом с целью
предотвращения засасывания воздуха в
полость плевры.

Припункции
плевры для получения жидкости производят
прокол в 7-8 межреберье по задней
подмышечной или лопаточной линии (на
одно ребро

Рис
69. Плевральная
пункция при гидротораксе.

ниже уровня
жидкости). Выпот удаляется медленно по
15-20 мл. При ранении легкого в шприце
появляется кровь. При этом на фоне
задержки дыхания иглу следует извлечь.

Поднадкостничная резекция ребра

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Поднадкостничная
резекция ребра выполняется для увеличения
доступа в плевральную полость с целью
обеспечения адекватного ее дренирования
или для удаления пораженного патологическим
процессом ребра, что позволяет уменьшить
риск повреждения сосудисто-нервного
пучка.

Положение
больного на здоровом боку. Операция
может быть выполнена под местной
анестезией или под наркозом. Разрез
мягких тканей производится по середине
резецируемого ребра.

Надкостница
ребра рассекается Н-образным разрезом,
после чего с наружной поверхности ребра
распатором Фарабефа отслаиваются
верхний и нижний лоскуты.

Рис
70-а. Поднадкостничная
резекция ребра (использование распатора
Фарабефа).

Для
отслаивания надкостницы с внутренней
поверхности ребра используется распатор
Дуайена с подведение его от нижнего
края ребра. Затем при помощи реберных
Дуайена или Штиля производят
поднадкостничную резекцию ребра.

Рис
70-б. Поднадкостничная
резекция ребра (использование реберного
распатора Дуайена и реберных ножниц
Штиля).

Разрезы при маститах


длина в два раза больше глубины;


необходимотсь контрапертуры;


тщательная ревизия раны с вскрытием
карманов и затеков.

При
итрамаммарных
абсцессах
гнойник вскрывают над местом уплотнения
радиальным разрезом длиной 6-7 см. После
пальцевого разрушения перегородок
гнойных полостей удаляют некротизированные
ткани, полость гнойника промывают
растворами антисептиков и дренируют.

При
ретрамаммарных
гнойниках производятдугообразный
разрез по нижней переходной складке
молочной железы (разрез Банденгейера),
после
отслаивания железы радиальными разрезами
удаляют некротизированные стенки,
полость гнойника дренируют через
дополнительный разрез.

Рис.
72. Разрезы при маститах: 1, 2 – радиарные
разрезы при интрамаммарных маститах,
3 – разрез при ретромаммарном мастите.

При
проведении рациональных
разрезов на лице, проникающих до
подкожножирового
слоя и глубже, учитывают ход основных
ветвей лицевого

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

нерва
(иннервирует мимические мышцы), выводного
протока околоушной слюнной железы
(стенонова протока), в связи с чем разрезы
имеют радиальное направление: от козелка
уха к наружному углу глазной щели, к
крылу носа, углу рта, вдоль края ветви
и тела нижней челюсти.

Для
получения хороших косметических
результатов разрезы выполняются по
кожным складкам или параллельно им, по
линии роста волос. На верхнем и нижнем
веках вдоль края век, при продолжении
разреза от наружного угла глаза разрез
верхнего века отклоняется кверху (по
кожной складке «лучистого венца»),
нижнего века – книзу.

В щечной области
– по носогубной складке или параллельно
ей. На перегородке носа – продольно,
над носовыми отверстиями – поперечно.
На верхней губе – параллельно фильтруму,
на переходной зоне губ – перпендикулярно
красной кайме. В подбородочной области
– параллельно красной кайме губ.

Рис.
65. А – рациональные разрезы на лице; Б
– косметические разрезы на лице.

I. Общие сведения.

Смерть человека наступает в результате
гибели организма как целого. В процессе
умирания выделяют стадии: агонию,
клиническую смерть, смерть мозга и
биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным
угасанием внешних признаков
жизнедеятельности организма (сознания,
кровообращения, дыхания, двигательной
активности).

При клинической смерти патологические
изменения во всех органах и системах
носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием
необратимых изменений в головном мозге,
а в других органах и системах частично
или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается
посмертными изменениями во всех органах
и системах, которые носят постоянный,
необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют функциональные,
инструментальные, биологические и
трупные признаки.

Функциональные признаки.

• Отсутствие сознания.

• Отсутствие дыхания, пульса, артериального
давления.

• Отсутствие рефлекторных ответов на
все виды раздражителей.

Инструментальные признаки.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

• Электроэнцефалографические.

• Ангиографические. Биологические
признаки.

• Максимальное расширение зрачков.

• Бледность и/или цианоз, и/или мраморность
(пятнистость) кожных покровов.

• Снижение температуры тела. Трупные
изменения.

• Ранние признаки.

• Поздние признаки.

Способ пахового грыжесечения по Мартынову

Способ Мартынова
– апоневротический способ укрепления
передней стенки пахового канала путем
создания дупликатуры из апоневроза
наружной косой мышцы живота. Применяется
у детей от 7 до 14 лет.

Разрез 6-8 см
параллельно и на поперечный палец выше
паховой складки. После рассечения
апоневроза наружной косой мышцы живота
образуется два листка – верхний и
нижний.

Верхний листок
подшивается к паховой связке, а нижний
накладывается на верхний и несколькими
узловыми швами фиксируется к нему.

Рис
73. Способ Мартынова.

Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий.

Констатация смерти человека наступает
при смерти мозга или биологической
смерти человека (необратимой гибели
человека).

Биологическая смерть устанавливается
на основании наличия трупных изменений
(ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз «смерть мозга» устанавливается
в учреждениях здравоохранения, имеющих
необходимые условия для констатации
смерти мозга.

Смерть человека на основании смерти
мозга устанавливается в соответствии
с Инструкцией по констатации смерти
человека на основании диагноза смерти
мозга, утвержденной приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 20.12.2001 ? 460 «Об утверждении Инструкции
по констатации смерти человека на
основании диагноза смерти мозга» (приказ
зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 17 января 2002 г. ?
3170).

Способ пахового грыжесечения по Бассини

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Способ Бассини –
мышечно-апоневротический способ
укрепления задней стенки пахового
канала путем подшивания к паховой
связке нижних краев внутренней косой
и поперечной мышц живота.

Рис
74. Способ Бассини

Доступ: такой же
как при способе Мартынова. Семенной
канатик (или круглую связку матки)
аккуратно оттягивают на марлевых
держалках, проводят позади него
внутреннюю косую и поперечную мышцы
живота и их нижние края подшивают к
паховой связке (укрепление задней
стенки пахового канала). Семенной
канатик (или круглую связку матки)
укладывают на место и над ним сшивают
края апоневроза наружной косой мышцы
живота (восстановление передней стенки
пахового канала).

Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий.

• при констатации смерти человека на
основании смерти головного мозга, в том
числе на фоне неэффективного применения
полного комплекса мероприятий,
направленных на поддержание жизни;

• при неэффективности реанимационных
мероприятий, направленных на восстановление
жизненно важных функций в течение 30
мин.

Реанимационные мероприятия не проводятся.

• При наличии признаков биологической
смерти.

• При наступлении состояния клинической
смерти на фоне прогрессирования
достоверно установленных неизлечимых
заболеваний или неизлечимых последствий
острой травмы, несовместимой с жизнью.

Примечание. Данная инструкция не
определяет условий отказа применения
реанимационных мероприятий или их
прекращения у новорожденных детей и
детей до 5 лет.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Прогноз после проведения СЛР.

Благоприятный исход СЛР в условиях
стационара в настоящее время колеблется
от 22 до 57%, частота выписки выживших
пациентов составляет 5-29%, из этого числа
50% уходят с неврологическим дефицитом.
Исход СЛР на догоспитальном этапе на
порядок ниже (Г. Балтопулос, 1999). Ведущим
осложнением у лиц, перенесших состояние
клинической смерти, является развитие
постреанимационной болезни.

• желать помочь;

• знать, как это сделать;

• уметь.

20.4.1. Ларингоспазм

Этиология. Механическое или химическое
раздражение дыхательных путей.

Патогенез. В основе синдрома лежитрефлекторный спазм поперечно-полосатой
мускулатуры, регулирующей работу
голосовой щели.

Клиника. На фоне относительного
благополучия, у пострадавшего внезапно
возникает стридорозное дыхание, быстро
появляются признаки острой дыхательной
недостаточности (ОДН) I степени, в течение
нескольких минут переходящие в ОДН
II-III степени; это сопровождается потерей
сознания, нарушением работы
сердечно-сосудистой системы и развитием
коматозного состояния. Смерть наступает
от асфиксии.

Неотложная помощь. При полном
ларингоспазме патогенетически
обоснованным методом лечения является
общая кураризация больного с последующей
интубацией трахеи и переводом на ИВЛ.
В настоящее время кроме миорелаксантов
нет других препаратов, способных быстро
(в течение нескольких десятков с – 1 мин)
снять спазм поперечно-полосатой
мускулатуры.

При отсутствии возможности провести
немедленный перевод больного на ИВЛ с
использованием миорелаксантов показано
проведение экстренной коникотомии (см.
раздел 20.4.3. Инородные тела верхних
дыхательных путей). Трахеостомия в
данной ситуации из-за сложности и
продолжительности оперативного
вмешательства (3-5 мин) не показана. После
устранения ларингоспазма и перевода
больного на ИВЛ проводят неспецифическая
антигипоксическая терапия.

Способ Сапежко

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Способ
Сапежко –
способ
герниопластики при пупочных грыжах и
грыжах белой линии живота.
Пупочное кольцо рассекают в продольном
направлении, из левого и правого лоскутов
формируют дупликатуру в продольном
направлении.

Рис
78. Способ Сапежко

Способ
Напалкова:
продольная пластика без дупликатуры
– сшивают внутренние края влагалищ
прямых мышц животадвумя рядами
швов.

Астматические состояния

Астматическое состояние определяется
как синдром, характеризующийся остро
возникающим приступом удушья.Удушье
определяется как крайняя степень

выраженности одышки, сопровождающееся
мучительным чувством нехватки воздуха,
страхом смерти.

Этиология. Данное состояние может
развиться остро при заболеваниях верхних
дыхательных путей (инородные тела,
опухоли гортани, трахеи, бронхов, приступ
бронхиальной астмы) и при заболеваниях
ССС (пороки сердца, ОИМ, перикардиты).

Патогенез обусловлен обструкцией
дыхательных путей и нарушением диффузии
кислорода в кровь.

В развитии астматических состояний при
заболеваниях сердечно-сосудистой
системы в основном лежат отек слизистой
оболочки бронхов в результате скопления
в ней интерстициальной жидкости и
сдавление мелких бронхов отечной и
интерстициальной тканью.

В развитии бронхиальной обструкции
принимают участие следующие механизмы:
спазм гладкой мускулатуры бронхиол,
дискриния и гиперкриния, воспалительный
отек слизистой оболочки бронхов,
дискинезия трахеи и крупных бронхов,
экспираторный коллапс мелких бронхов,
склеротические изменения в стенке
бронхов.

В зависимости от причин, вызвавших
астматическое состояние, выделяют
сердечную астму, астматический статус
на фоне бронхиальной астмы и смешанный
вариант.

Ушивание раны тонкой кишки

Для
определения начальной части тощей
кишки пользуются приёмом Губарева:
левой рукой захватывают поперечную
ободочную кишку (ПОК) с большим сальником,
оттягивают их вперёд и вверх, правой
рукой по натянутой брыжейке ПОК
проникают к левой поверхности тела
второго поясничного позвонка и
захватывают петлю кишки, лежащую на
его боковой поверхности.

При
ушивании точечных ран применяют
кисетный серозно-мышечный или Z-образный
шов.

При
ушивании продольной раны не более
1,5-2,0 см сначала накладывают 2 узловых
шва на каждый край по середине раны и
переводят ее
в поперечную, а затем накладывают шов
Альберта.

При
длине раны более 2 см. ее ушивают
двухрядным швом без перевода в поперечную.
Первый ряд – сквозной непрерывный
вворачивающий шов (шов Шмидена); второй
ряд – серозно-мышечный шов (шов Ламбера).

Рис.
88. Ушивание продольной раны тонкой
кишки в поперечном направлении

Кишечные швы

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Кишечный
шов – это способ соединения кишечной
стенки. Он применяется как при операциях
на кишечнике, так и на ряде других
органов пищеварительной трубки:
пищеводе, желудке, жел­чном пузыре и
т.д. При наложении кишечного шва
учитывается футлярный принцип строения
сте­нок пищеварительного канала.

Степень
смещения футляров уменьшается по
направлению от пищевода к толстой
кишке. С учетом этого на пищеводе вкол
иглы делается несколько ближе к краю
разреза, чем его выкол, а на желудке,
наоборот, вкол делается у края разреза,
а выкол – несколько отступя от края.
На тонкой и толстой кишках шовная нить
проводится строго перпендикулярно к
краю разреза.

Кишечные
швы подразделяются на чистые (без
прошивания слизистой оболочки) и грязные
(с прошиванием слизистой оболочки),
узловые и непрерывные, одно- и многорядные.

Шов
Ламбера
(1826) – узловой однорядный серо-серозный.
Вкол и выкол иглы производится на
серозной поверхности каждой из сторон,
причем игла проводится между серозной
и мышечной оболочками.
На практике
шов выполняется с прошиванием серозного
и мышечного слоев, т.е. является
серозно-мышечным.

Рис
79. Шов
Ламбера.

Шов
Н.И. Пирогова
(1865) – однорядный серозно-мышечно-подслизистый.
Вкол иглы производится со стороны
серозной поверхности, а выкол – в разрез
раны на границе подслизистого и
слизистого сло­ев. На другом краю
раны игла продвигается в обратном
направле­нии: вкол иглы производится
в послизистый слой на границе со
слизистой, а выкол – со стороны серозного
покрова.

Рис
80. Шов
Пирогова

Шов
В.П. Матешука
(1945) – однорядный серозно-мышечно-подслизистый.
Отличается от шва Пирогова тем, что
первый вкол производят не со стороны
серозной оболочки, а на границе
слизистой оболочки и под- слизистого
слоя, а выкол – на серозной. На другом
краю, наоборот, вкол производят со
стороны серозной поверхности, а вы­кол
– в разрез раны на границе подслизистого
и слизистого сло­ев. Благодаря этому
узел завязывается в просвете кишки, а
не со стороны серозного покрова как
при шве Пирогова.

Рис
81. Шов
Пирогова- Матешука.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Так
как последние швы наложить и завязать
внутрь просвета кишки невозможно, то
заканчивают его наложением швов
Пирогова. В связи с этим, обычно, такой
кишечный шов называют швом
Пирогова-Матешука.

Шов
Альберта
(1881) – двухрядный: внутренний ряд
накладывается непрерывным обвивным
швом через все слои, а наружный –
узловыми серозно-серозными швами.

Рис
82. Шов
Альберта

Шов
Шмидена
(1911) является сквозным непрерывным
вво-­ рачивающим швом, при котором
вкол иглы выполняется всегда со стороны
слизистой изнутри – кнаружи с выколом
со стороны серозного слоя. Как однорядный
шов обычно не накладывается, а дополняется
для обеспечения асептичности швом
Ламбера.

Рис
83. Шов
Шмидена.

Ушивание раны тонкой кишки

Перфоративная
язва пилорического отдела ушивается
в поперечном направлении для профилактики
стенозирования.

Перфоративная
язва в области тела и дна желудка может
ушиваться как в поперечном, так и в
продольном направлении.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Рис
86. Ушивание
язвы желудка двумя полукисетными швами.

Ушивание
производят наложением двухрядного шва
Альберта или швом Шмидена со швом
Ламбера. При перфоративной язве малого
размера можно наложить два полукисетных
шва.

По
специальным показаниям применяют
тампонаду перфоративного отверстия
сальником (метод Опеля-Поликарпова).

Рис
87. Ушивание
язвы желудка по методу Опеля-Поликарпова.

Ситуационные задачи

Задача
1. Пострадавшему
с ножевым ранением подмышечной области
в ЦРБ была выполнена перевязка
подмышечной артерии с использованием
лигатурной иглы Дешана. Больной отправлен
в г. С. санавиацией. При осмотре сосудистым
хирургом определяется пульсация лучевой
артерии в точке Пирогова, верхняя
конечность теплая на ощупь, несколько
отечна, расширены латеральная и
медиальная подкожные вены.

    1. Дайте
      топографо-анатомическое обоснование
      подобного состояния.

    2. В
      чем причина расширения подкожных вен?

Ответ:
1. Подмышечная
артерия лигирована на нужном уровне
(выше отхождения a.subscapularis)
и кровоснабжение верхней конечности
сохранено за счет артериального
лопаточного круга.

2. Подмышечная
артерия лигирована вместе с веной.

Задача
2. В травмпункт
поступил больной П. с вывихом плеча в
плечевом суставе. После вправления
вывиха больной не мог самостоятельно
отвести плечо до горизонтального уровня
(пассивное отведение сохранено), не
определяется кожная чувствительность
дельтовидной области и задне-латерального
отдела плеча.

    1. В
      чем причина такой симптоматики?

    2. Дайте
      топографо-анатомическое обоснование
      данных нарушений.

Ответ:
1. Угнетение
функции подмышечного нерва.

2. Подмышечный
нерв при прохождении через четырехсторонне
отверстие располагается очень близко
к плечевой кости, которая ограничивает
одну из сторон данного отверстия.

Задача
3. В травмпункт
обратился больной В., 60 лет. При осмотре:
область правого локтевого сустава
отечна, на задне-медиальной поверхности
ссаднения и кровоподтек, определяется
подвижность медиального надмыщелка
плечевой кости, потеря чувствительности
кожи гипотенара и IV,
V
пальцев, проксимальные фаланги пальцев
в разогнутом состоянии, а средние –
согнуты, I
палец отведен.

    1. Какая
      травма у пострадавшего?

    2. Дайте
      топографо-анатомическое обоснование
      подобных нарушений.

Ответ:
1. Повреждение
локтевого нерва.

2. Локтевой нерв
прилежит к задней поверхности медиального
надмыщелка плечевой кости.

Задача
4. К врачу
медпункта завода «Серп и молот» обратился
токарь Д. С жалобой на боль у медиального
края ладони на уровне головки V
пястной кости. Была удалена металлическая
стружка длиной 9 мм. Через 5 дней больной
Д. обратился повторно. При осмотре:
отечность, гиперемия V
пальца и гипотенара, а также тенара и
I
пальца. Направлен к хирургу для
оперативного лечения.

    1. С
      каким диагнозом был направлен больной?

    2. Какое
      оперативное лечение ему показано?

3. Дайте
топографо-анатомическое обоснование
причины развития подобного состояния
и объема оперативного вмешательства.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Ответ:
1. V-образная
флегмона кисти.

2.
Вскрытие синовиальных сумок I
и V
пальцев.

3.
Проксимальные отделы синовиальных
сумок I
и V
пальцев располагаются в непосредственной
близости друг от друга, а в 25% сообщаются
между собой.

Задача
5. В
хирургическом отделении во время обхода
у больного Ж., прооперированного накануне
по поводу правосторонней бедренной
грыжи, выявлены отечность правой нижней
конечности, усиление рельефа подкожных
вен.

    1. С
      чем связано увеличение в объеме правой
      нижней конечности?

    2. Какой
      способ пластики, скорее всего, был
      использован у этого больного? Обоснуйте.

Ответ:
1. Нарушение
венозного оттока в результате сдавления
бедренной вены.

2. У больного был
применен бедренный способ Бассини и
при наложении швов между паховой связкой
и гребешковой было чрезмерно сужено
бедренной кольцо со сдавлением бедренной
вены.

Задача
6. В стационар
доставлен больной Р. с колото-резаной
раной переднего отдела средней трети
голени. При обследовании выявлено:
невозможность самостоятельного тыльного
сгибания стопы, отсутствие кожной
чувствительности обращенных друг к
другу сторон I
и II
пальцев.

    1. Какой
      нерв поврежден у данного больного?

2. Какой нерв может
быть использован для нейропластики?

3. Какая операция
на голеностопном суставе может быть
выполнена для облегчения ходьбы при
невозможности восстановления двигательной
функции мышц?

Ответ:
1. Глубокий
малоберцовый нерв.

2.
Икроножный нерв.

3.
Артродез по Чаклину.

Задача
7. В межобластной
центр микрохирургии из города У.
доставлен больной С. травматической
ампутацией верхней конечности на уровне
нижней трети предплечья. Края раны
ровные, после травмы прошло 4 часа.
Отсеченная часть конечности находится
в емкости с 0,25%-ным раствором формалина.

    1. Какая
      операция будет выполнена данному
      больному?

Ответ:
1. Первичная
хирургическая обработка раны с укрытием
культи. Отсеченная часть конечности
непригодна к реплантации.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Задача
8. Пострадавшему
с размозжением стопы и нижней трети
голени выполняется двух- лоскутная
ампутация голени. Хирург, произведя
нужные измерения (длина окружности –
36 см) и рассчитав длину лоскутов (4 см и
8 см) приступил к операции, но на
завершающем этапе оказалось, что длины
кожно-фасциальных лоскутов не хватает
для полноценного закрытия культи.

    1. Почему
      это произошло и что хирург сделал не
      правильно?

    2. Рассчитайте
      длину лоскутов для данной операции.

Ответ:
1. При расчете
длины лоскута хирург не учел сократимость
тканей.

2. 4 1/6х4 = 4,7 см; 8
1/6х8 = 9,3 см.

Задача
9. К врачу
обратился больной Д., 62 лет, с жалобами
на жгучие, пульсирующие, временами
ноющие боли в наружном слуховом проходе,
височно-нижнечелюстном суставе и в
височной области. Объективно: гиперемия
и гипергидроз в височной области.
Несколько дней назад на приеме у
стоматолога был вывих в височно-нижнечелюстном
суставе.

      1. .
        С чем
        связано появление жалоб?

2. Дайте
топографо-анатомическое обоснование
данного клинического синдрома.

Ответ:
1. Повреждение
ушно-височного нерва.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

2. Ушно-височный
нерв проходит близко от суставного
отростка нижней челюсти (кпереди и
кнутри) и может быть поврежден при
переломах и вывыхах нижней челюсти,
при подскуловых способах анестезии.

Задача
10. В травмпункт
обратился больной К, 18 лет, с жалобами
на головную боль, парестезии и мышечную
слабость в правых конечностях. Несколько
часов назад был избит в парке «Липки».
Объективно: ссадины и кровоподтеки на
лице и в верхнем отделе правой височной
области.

        1. Поставьте
          предварительный диагноз.

2. Дайте
топографо-анатомическое обоснование
имеющейся симптоматики.

Ответ:
1. Внутричерепная
гематома левой височной области (по
принципу противоудара).

2. Двигательные и
чувствительные пути совершают перекрест
и осуществляют иннервацию противоположной
стороны.

Задача
11. У 14-летней
девочки в результате консервативного
лечения фурункула, локализующегося в
области носогубной складки, на третий
день от начала заболевания значительно
ухудшилось общее состояние (появилась
гектическая лихорадка, присоединились
интенсивная головная боль и симптомы
раздражения мозговых оболочек). На
стороне локализации фурункула значительно
увеличилась инфильтрация параорбитальной
клетчатки.

    1. Укажите, какое
      осложнение произошло?

2. Дайте
топографо-анатомическое обоснование
данному осложнению.

Ответ:
1.
Распространение инфекции в пещеристый
синус.

2. При сдавлении
лицевой вены возможен ретроградный
ток крови по угловой и глазничной венам
в пещеристый синус.

Задача
12. В центральную
районную больницу каретой скорой
помощи доставлен ребёнок 9 лет в состоянии
мозговой комы. Из обстоятельств
случившегося известно, что 30 минут
назад на голову мальчика упало бревно
при игре на недостроенной полосе
препятствий.

При осмотре в
приёмном покое выявлено: брадикардия
46 ударов в 1 минуту, анизокория с
угнетением реакции зрачков на свет. В
левой лобно-теменно-затылочной области
выявлена деформация костей свода
черепа.

    1. Укажите
      возможную причину мозговой комы.

2.
Какие дополнительные методы исследования
необходимо провести с целью уточнения
диагноза?

3.
Какова тактика дальнейших лечебных
мероприятий?

Ответ:
1. Массивная
внутричерепная гематома.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

2. Рентгенография
головы, спинно-мозговая пункция.

3.
ПХО раны, резекционная трепанация с
ликвидацией вдавления кости и удалением
гематомы.

Задача
13. У больной
36 лет во время операции резекции
щитовидной железы наступило нарушение
дыхания, появилась осиплость голоса.

    1. С чем связана
      данная симптоматика?

2. В чем ошибка
хирурга?

Ответ:
1. Повреждение возвратного гортанного
нерва.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

2. Хирург при
наложении лигатуры вышел за пределы
висцерального листка внутришейной
фасции.

Задача
14. Больному
после улучшения состояния хирург удалил
трахеостомическую канюлю и наложил
швы на кожу. Через несколько часов
состояние больного ухудшилось, появилась
подкожная эмфизема, стали нарастать
признаки асфиксии.

        1. В чем заключается
          ошибка хирурга?

      1. Что необходимо
        предпринять для ликвидации указанных
        симптомов?

Ответ:
1. Не
герметичность швов трахеи.

2. Снятие кожных
швов и ревизия швов трахеи, дренирование
подкожно-жировой клетчатки.

Задача15.
Обратилась больная 18 лет, кормящая
грудью. Беспокоят боли в области верхнего
наружного квадранта правой молочной
железы, высокая температура. При осмотре
в области верхнего наружного квадранта
имеется краснота, болезненность при
пальпации, припухлость, в центре – очаг
флюктуации.

        1. Какое
          заболевание у больной?

2.
Тактика хирурга.

Ответ:
1.
Мастит.

2. Оперативное
лечение (радиальный разрез).

Задача
16. В
торакальное отделение поступил больной
Л., 68 лет, с жалобами на чувство распирания
за грудиной после приема пищи, кроме
жидкой; рвоту с прожилками крови.
Больной пониженного питания.

    1. С чем связано
      данное состояние?

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

2. Укажите возможные
варианты оперативного лечения.

Ответ:
1.
Сужение пищевода, возможно, в результате
рака пищевода.

2. Паллиативное
лечение – гастростома. Радикальное
лечение – резекция и пластика пищевода

Венепункция и венесекция

Манипуляция
применяется с диагностической и лечебной
целью для взятия крови или введения
лекарственных веществ.

Местом
пункции обычно служат поверхностные
вены в области
локтевого сгиба (основная или головная).
На среднюю
треть плеча накладывают жгут, не сдавливая
артерию.

Кожу
обрабатывают настойкой йода, затем
протирают спиртом. Пальцами левой руки
вену фиксируют вместе с кожей,
после чего производят прокол кожи рядом
с веной, направляя
иглу по току крови в сосуде, и осторожным
движением
прокалывают сосуд в косом направлении.
Если конец
иглы в просвете вены, струя крови потечет
в шприц. При
необходимости введения лекарственного
вещества в венозное
русло жгут снимают сразу после попадания
иглы в
вену.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Венесекция

вскрытие вены тогда, когда затруднена
пункция
вены. Чаще всего для венесекции выбирают
вены на
плече или локтевых сгибах (основная или
головная).

На
конечность накладывают жгут. Операционное
поле обрабатывают
настойкой йода и спиртом, производят
местное
обезболивание. Затем
делают неглубокий разрез длиной 2-3 см
в поперечном направлении к длинной оси
вены. После обнаружения вены жгут снимают
и под вену подводят две лигатуры иглой
Дешана.


17 –

чего
рану суживают двумя узловыми швами.
Иглу закрепляют двумя полосками
лейкопластыря. После извлечения иглы
или канюли вену перевязывают имеющейся
в ране лигатурой.

венепункция
наиболее часто выполняется в левой
передней локтевой области. С целью
внутривенного введения препаратов или
взятия крови используют плечевые вены
и поверхностные вены локтевой ямки –
v.mediana
cephalica,
v.mediana
basilica,
v.
cephalica
(в sulcus
bicipitalis
lateralis
или в локтевой ямке).

Рис
41.Венопункция

При
венепункции нижних конечностей обычно
используют v.saphena
magna,
основной ствол которой проходит позади
медиального мыщелка бедренной кости,
направляется по переднее-внутренней
поверхности бедра и впадает в бедренную
вену на 3 см ниже середины паховой связки.

Для
пункции
подключичной вены
точка вкола иглы находится на 0,5 см выше
середины ключицы. При пункции иглу
направляют под углом 45

Рис
42.Пункция
подключичной вены.

градусов по
отношению к ключице, при этом направление
иглы соответствует биссектрисе угла
между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной
мышцей.

Венесекция
– вскрытие вены с целью введения в неё
иглы, канюли или катетера для инфузионной
терапии. Обычно используют поверхностные
вены на тыле стопы, локтевой области,
нижнем отделе предплечья, в передне-медиальном
отделе бедра.

Рис
43.Венесекция.

Этапы венесекции:

  1. Разрез кожи и
    подкожной клетчатки длиной 2 см по
    проекционной линии вены;

  2. Выделение вены
    на протяжении 2 см., подведение под неё
    иглой Дешана или кровоостанавливающим
    зажимом двух лигатур;

  3. Завязывание
    дистальной лигатуры;

  4. Венесекция
    остроконечным скалпелем или сосудистыми
    ножницами в поперечном направлении на
    половину диаметра;

  5. Введение в просвет
    вены катетера, его фиксация затягиванием
    проксимальной лигатурой, ушивание
    раны.

Футлярная анестезия

Футлярную
блокаду плеча
производят путем введения по 60–80 мл 0,25%
раствора новокаина в футляр сгибателей
и в футляр разгибателей после
наложения жгута. Первая точка вкола
иглы располагается в средней трети
передней поверхности плеча. Верхняя
конечность при этом согнута в локтевом
суставе.

Рис.
44. Футлярная блокада плеча

Предпосылая
движению иглы раствор местного анестетика,
проходят через двуглавую мышцу плеча
до кости и вводят вышеуказанное
количество препарата. После выпрямления
конечности вводят аналогичное количество
новокаина в футляр разгибателей,
пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до
кости.

Внешним
ориентиром для блокады пальцевых нервов
кисти является основание проксимальной
фаланги пальцев кисти. На основание
пальца накладывается жгут.

  1. Первый
    вкол осуществляется с тыльно-боковой
    поверхности основной фаланги. Инфильтрируя
    ткани новокаином хирург выключает
    тыльный и ладонный пальцевые нервы на
    соответствующей стороне пальца. Затем,
    игла переводится из вертикального
    положения в горизонтальное (т.е.
    параллельно тыльной поверхности
    пальца), и обезболивается
    тыльный нерв с другой стороны.

Рис
46.Проводниковая
анестезия пальца по Лукашевич-Оберсту.
а –
точка введения новокаина; б – направления
продвижения иглы при проводниковой
анестезии пальца.

  1. Второй вкол
    производится в уже нечувствительную
    кожу. Из этого вкола анестезируется
    ладонный пальцевой нерв.

  2. Для
    более надежного обезболивания нужно
    инфильтрировать анестетиком и ладонную
    поверхность основной фаланги. Таким
    образом, болезненным для пациента
    является лишь первый вкол иглы.

Оцените статью
Агрегатор знаний по медицине