Лечится ли приобретенная эпилепсия

Эпилепсия

Причины

  1. Травма головы (сотрясение, ушиб, черепно-мозговая травма).
  2. Осложненные роды ― возможна травма головы новорожденного.
  3. Нарушения внутриутробного развития (например, «кислородное голодание» ― кислород чрезвычайно важен для того, чтобы развивался головной мозг ).
  4. Употребление матерью «вредностей» во время беременности: сигареты, алкоголь, наркотические вещества. Поражения плода из-за этих веществ непредсказуемы, в том числе, они легко могут повредить мозг плода ― вещества, которые содержаться в алкоголе, беспрепятственно проходят сквозь гематоэнцефалический барьер, который ограждает мозг). Так же неверное употребление лекарственных препаратов может негативным образом отразиться на здоровье плода.
  5. Инфекционные заболевания матери во время беременности или инфекции, пережитые ребенком уже после рождения: менингит, энцефалит.
  6. Инсульты и опухоли головного мозга.

Эта патология является вторичной, формируется под воздействием большого количества неблагоприятных факторов, связанных с перенесением определенного вида заболевания. Приобретенная эпилепсия проявляется сразу или через некоторое время. Специалисты советуют вовремя лечить сбои в обменных процессах, вирусные болезни, в случае травмы головы обращаться за профессиональной помощью в поликлинику.

Основные причины симптоматической разновидности болезни:

  • травмы головы, сотрясения, ушибы и переломы черепа, которые нарушают целостность внутренних структур и способны подстегнуть начало судорожного припадка;
  • инфекционные болезни, такие как менингит, энцефалит и абсцесс;
  • длительная лихорадка, когда температура тела значительно превышает допустимые показатели;
  • опухолевидные новообразования в голове;
  • сосудистые нарушения;
  • наличие рассеянного склероза;
  • интоксикации наркотическими веществами;
  • алкоголизм;
  • передозировка лекарственными средствами;
  • родовые травмы у ребенка, связанные с гипоксией, ушибом головы.

Исследователи доказали, что в развитии припадков не последнюю роль играют эндогенные вещества, а точнее аминокислоты, полипептиды, моноамины и ацетилхолины. Все они осуществляют медиаторные функции различной направленности. Глицин с таурином отвечают за тормозную функцию нервной системы, а ацетилхолин с глутаминовой кислотой — за возбуждающую. Во время формирования пароксизмального очага баланс между этими веществами нарушается, что и приводит к появлению соответствующей симптоматики.

В настоящее время ведется много споров по поводу врожденной предрасположенности человека к появлению судорожной активности.

Передается ли приобретенная эпилепсия по наследству? Большинство ученых считают, что наследуется не сама эпилепсия, а лишь определенная степень судорожной готовности. То есть сама предрасположенность, которая под воздействием большого количества (внешних или внутренних) неблагоприятных факторов способна подстегнуть дальнейший рост пароксизмального очага.

Первые признаки приобретенной эпилепсии

Нередко перед приступом появляется аура. Она вызывает ощущения, предвещающие судороги: тревожность, странный вкус во рту, резкий запах, галлюцинации.

При подозрении на эпилептический припадок человеку требуется срочная помощь:

  1. Положите больного на твёрдую поверхность, расстегните ворот одежды.
  2. Оградите его от острых углов, режуще-колющих предметов.
  3. Поверните голову набок, чтобы исключить западение языка и скопление слюны.
  4. Если появилась рвота, удерживайте человека на боку.
  5. Не пытайтесь разжать челюсти посторонними предметами.
  6. Соблюдайте тишину, не паникуйте.
  7. Фиксируйте продолжительность приступа.
  8. Не отходите от человека ни на шаг.
  9. После приступа уложите больного в кровать и дайте отдохнуть.

Если припадок произошёл в первый раз, длится дольше 5 минут или наблюдается у ребёнка, обязательно вызывайте скорую помощь.

У большинства приобретенных патологий имеются симптомы, которые являются предшественниками начинающегося припадка:

  • головная боль;
  • высокая раздражительность;
  • чувство страха;
  • онемение или покалывание на отдельных участках тела;
  • потемнение в глазах;
  • шум в ушах;
  • изменение артериального давления;
  • мышечные подергивания;
  • отрешенность от реальности;
  • галлюцинации: слуховые, обонятельные, визуальные.

Наличие таких признаков свидетельствует о проблеме, которой следует уделить внимание. При любых травмах головы стоит обратиться в клинику и пройти комплексное обследование.

Первоначально пароксизмы могут появляться редко и длиться недолго, но в процессе прогрессирования картина будет усугубляться.

Типовая принадлежность и симптомы

Основной признак заболевания — присутствие эпилептических приступов, которые имеют различную картину течения. Человек может терять сознание, застывать в определенной позе, выполнять хаотичные движения, при таком виде расстройства не всегда проявляются судороги.

Существует две основные разновидности пароксизмов:

  • генерализованные;
  • парциальные (фокальные).

Для симптоматического расстройства больше характерны фокальные состояния, во время них очаг аномального возбуждения в клетках головного мозга распространяется на некоторые участки соседних тканей.

При генерализованных формах поражаются оба полушария человеческого мозга. Судороги бывают двух видов:

  • тонико-клонические — напрягаются мышцы всего тела, после чего наступает их ритмическое подергивание, с потерей сознания или без, длятся не более 5 минут;
  • абсансные — сознание отключается на несколько секунд или минут, реакция на внешние раздражители отсутствует, часто появляются непроизвольные движения глазными яблоками, отмечается подергивание пальцев рук или лица.

Парциальные приступы зависят от области распространения патологического очага. Чаще встречается височный тип отклонения, при котором у человека отмечаются зрительные и слуховые галлюцинации с выключением сознания. Если очаг затрагивает другие части мозга, то наблюдаются проблемы:

  • со зрением;
  • с памятью;
  • с речью;
  • с восприятием действительности.

У пациента может кардинально меняться поведение, он становится мнительным, излишне подозрительным, злопамятным. Достаточно распространена приобретенная эпилепсия на фоне алкоголизма, она характеризуется потерей сознания, судорожным синдромом, автоматическими движениями. Заболевание провоцирует развитие психических отклонений, страдает память, мышление.

Припадки бывают единичные или множественные, при усугублении состояния присутствует серийность. Чем чаще и интенсивнее протекает приступ, тем больше вероятность развития последствий.

В мире распространено убеждение, что приступ эпилепсии непременно сопровождается ярким приступом, а эпилептик «отключается». Так бывает далеко не всегда ― симптоматика может отличаться.

  1. Полная потеря сознания. Выражается в судорогах по всему телу или отдельным частям тела, случается непроизвольное мочеиспускание или дефекация.
  2. Нет потери сознания. Судороги могут быть как сильными, так и слабо выраженными, человек полностью осознает происходящее.
  3. Возможные сопутствующие психические заболевания: депрессия, галлюцинаторные явления (важно отметить, что подобный диагноз может установить с высокой точностью только психиатр).
  4. Дополнительная симптоматика: головокружение, головная боль, нарушенные восприятие и ориентация в пространстве.
  5. «Аура». Симптом, который иногда встречается непосредственно перед приступом: человек может ощутить какой определенный запах, почувствовать вкус или увидеть/услышать того, чего нет.

Эпилепсия может развиваться по ряду причин:

  1. Наследственная предрасположенность.
  2. Симптоматическая причина.
  3. Эпилепсия с неопределённой этиологией.

В случае, когда эпилепсия носит наследственный характер, обычно приступы заметны в 3 — 4 месяца от рождения малыша. Как правило, это происходит под влиянием высокого значения температуры тела, в пределах 38 — 39 °С.

Помимо этого, медицине известны ситуации, при которых патология проявляет свои признаки, когда человеку может быть 14 — 16 лет. В условиях ранневозрастного обнаружения следует говорить о наследственном факторе.

Если пациенты верно следуют всем рекомендациям и назначениям врача, то вылечивать и поддерживать оптимальное состояние пациенту удается. В таких случаях приступы эпилепсии у пациентов становятся редкими – 1 раз в 12 — 24 месяцев.

Этот факт явно показывает, что жизнь страдающего человека качественно изменяется – он может свободно заниматься работой, учёбой, любимым делом и задуматься о создании семьи.

Если взрослый человек претерпел травматическое воздействие или перенёс энцефалит или менингит, то в данный момент следует говорить о симптоматическом происхождении заболевания. При этом вопрос о том излечима ли эпилепсия можно, считать более обнадёживающим, так как именно в подобных условиях приобретения этой патологии можно говорить об излечении, которое возможно наступит полностью.

Необходимо понимать, что если больной не бросает лечиться и на протяжении нескольких лет приступы отсутствуют, то лечащий доктор нередко снижает дозировку применяемых препаратов с возможностью полного завершения лечения.

Патологическое состояние часто проявляется в виде судорог, речь и хождение во время сна (детский возраст), сны преимущественно красных оттенков (огонь, кровь).

Существует медицинское понятие – «эпилептический характер». При этом взрослый человек начинает страдать синдромом злопамятности (отклонение памяти).

Например, больной может чётко помнить, как его несвоевременно принял доктор или же назначил медицинские препараты, которые не принесли нужного эффекта.

Помимо этого, отмечаются нарушения эмоционального состояния и чувств. Так, пациент при своём доминирующем положении над окружающими может проявлять раздражительность и ненависть. Но в обратном положении становится услужливым и льстивым человеком.

Также эпилептический характер обладает склонностью к чрезмерной аккуратности. Трудно придётся близким людям и гостям, которые собьют идеальность обстановки такого больного, став нежеланным гостем.

Кроме того, это явление может проявляться в некотором слабоумии, обусловленном утратой навыков, приобретённых за годы жизни. Например, пациент не сможет выполнить простейшее математическое действие или забыть хорошо знакомого человека.

Но всё, что имеет непосредственный контакт с их патологией – врач, лекарственные средства, их точную дозировку и даже фирму производителя помнят идеально.

Диагностика приобретенной эпилепсии

Перед постановкой диагноза и назначением лечения пациент проходит весь комплекс диагностических процедур:

  1. Осуществляется врачебный осмотр, изучается анамнез, выслушиваются жалобы. Беседы проводят невролог и психотерапевт, эти специалисты способны при первой же консультации выявить наличие психоневрологических сбоев.
  2. Назначается инструментальная диагностика, с ее помощью можно узнать о характере внутренних повреждений, увидеть область расположения очага эпиактивности. К аппаратному исследованию относится:
  • электроэнцефалография, она позволяет установить степень активности мозга, при искусственно спровоцированном приступе можно увидеть характер изменений более отчетливо;
  • магнитно-резонансная томография — позволяет установить причину отклонения, выявить очаг и узнать степень его прогрессирования.
  1. Проводятся лабораторные процедуры, позволяющие выявить наличие инфекционных, вирусных и бактериальных осложнений.

Лечится ли приобретенная эпилепсия

Приобретенная эпилепсия всегда имеет причину развития, связанную с влиянием внешних или внутренних факторов. Выяснение данного обстоятельства поможет в постановке диагноза и в подборе более эффективной терапии. А также поспособствует в проведении дифференциации от похожих недугов.

При подозрении на небольшие, незначительные приступы, проявляющиеся в виде кратковременного замирания или ночного лунатизма, необходимо обратиться к детскому врач, неврологу и провести тщательное исследование, так как подобные симптомы характерны для целого ряда заболеваний.

Методы лечения эпилепсии

Многих волнует вопрос, кто может диагностировать и вылечивать больных от эпилепсии. Данное заболевание ведёт невропатолог, а также эпилептолог.

Специалист сперва выполняет визуальный осмотр, переходя к жалобам пациента и сбору анамнеза. Немаловажным является фактор определения наследственной эпилепсии. С раннего ли возраста развивается патология, поражающая главный орган ЦНС – мозг? В типичных случаях обследования назначается исследование ЭЭГ, позволяющее определить точку возбуждённого свойства с установкой точного типа эпилепсии.

ЭЭГ производят:

  • С использованием света.
  • В период сна.
  • В ночной суточный промежуток времени.
  • Гипервентиляция.

Вместе с этим квалифицированный доктор назначит диагностику посредством рентгеновского аппарата, КТ и МРТ, позитронно-эмиссионной томографии, люмбальной пункции, иммунологического и биохимического исследования крови, а также электрокардиограммы.

Люди, лечащие эпилепсию, должны вести здоровый образ жизни и придерживаться  несложных правил:

  • соблюдать режим сна и отдыха. Ложиться спать в определённое время и отдыхать не менее 8 часов;
  • ограничить или исключить просмотр компьютера и телевизора;
  • избегать употребления солёных, острых продуктов;
  • отказаться от алкоголя;
  • ежедневно гулять на свежем воздухе;
  • делать лёгкие спортивные упражнения на полу.

Больному человеку необходимы внимание и забота родственников. Оградите его от травмоопасных занятий. Купание в открытых водоёмах допускается только под строгим контролем. При водных процедурах дома важно избегать перепада температур и не закрывать дверь в ванную.

Лекарства

Противоэпилептические лекарства подбирают индивидуально. Требуется регулярно контролировать их уровень в крови. Самостоятельная отмена или корректировка дозы недопустима.

Нередко врачи используют монотерапию — применение одного противосудорожного препарата. Важное условие — регулярность и длительность лечения. Оптимальный терапевтический курс — 3 года. Пациенты фиксируют дату, продолжительность и характер приступов в специальной тетради и показывать врачу для оценки эффективности терапии.

Карбамазепин

Карбамазепин — противосудорожное средство

Группа лекарств. Наименование. Действие.
Барбитураты Фенобарбитал, Примидон, Бензобарбитал Подходят для лечения простых и сложных припадков. Успокаивают нервную систему, предотвращают судороги, снижают частоту приступов. Барбитураты применяют непродолжительное время в начале лечения.
Противоэпилептические средства Фенитоин, Карбамазепин. Обладают противосудорожным эффектом и используются при любых формах эпилепсии, вызывающих судороги. Не угнетают нервную систему, снижают депрессивные расстройства, купируют беспричинный страх, тревогу. Каждый из препаратов может применяться в монотерапии.
Противоэпилептические средства Этосуксимид, Вальпроат натрия Эффективны при приступах, характеризующихся кратковременной потерей сознания и отсутствием судорог.
Противосудорожные лекарства Ламотриджин, Ацетазоламид, Топирамат Отличаются широким спектром действия. Практикуют для монотерапии и в комплексе с другими лекарствами. Стабилизируют нейронные мембраны, устраняют чрезмерное возбуждение, купируют генерализованные и фокальные приступы.
Бензодиазепины Диазепам, Лоразепам, Клоназепам Обеспечивают мощное противосудорожное действие. Подходят для краткосрочного использования при лечении любой формы эпилепсии.
Фитоканнабиноид Каннабидиол Используют для купирования частых и тяжёлых эпилептических припадков у детей старше 2 лет и взрослых. Его влияние сокращает частоту приступов на 37%.
Ноотропы Фенилпирацетам, Этирацетам, Леветирацетам Подходят для комплексной терапии фокальной, идиопатической, юношеской миоклонической эпилепсии.

Народные средства

Рецепты народной медицины используют как дополнительное лечение к основному, только по согласованию с лечащим врачом.

  1. Чтобы снизить интенсивность болезни, применяют каменное масло. Оно обладает противосудорожными свойствами и укрепляет иммунитет. Отмерьте 1,5 г средства и разведите в 1 л прохладной воды. Принимайте по 250 мл до еды 3 раза в день месяц. Повторяйте курс раз год.
  2. Смешайте в одинаковой пропорции высушенные корни пиона, солодки и болотную ряску. Измельчите сырьё кофемолкой. Половину 1 ч. л. порошка смешайте с 1 растолчённой таблеткой Дифенина и примите перед едой, запивая водой. Для избавления от припадков повторяйте лечение 3 раза в день 14 дней. Сделайте перерыв на 7 дней и продолжите курс.
  3. Измельчите корень уклоняющегося пиона. Возьмите 3 ст. л. и залейте 500 мл водки в стеклянной банке. Спрячьте ёмкость в шкаф на 20 дней. Периодически встряхивайте содержимое. Отфильтруйте и принимайте для лечения простых и сложных приступов по 1 ч. л. 3 раза в сутки месяц.
  4. Чтобы устранить тревожность, избавиться от бессонницы и предотвратить появление судорог, 1 ст. л. горькой полыни залейте 250 мл кипятка. Укутайте полотенцем и через 4 часа отцедите. Пейте по 100 мл перед завтраком и ужином в течение 2 недель. Повторяйте приём каждые несколько месяцев.
  5. Купировать тревожное состояние и беспокойство, характерное для фокальной эпилепсии, можно настоем из ландышей. Отмерьте 1 ч. л. цветков, заварите в 200 мл кипятка. Через 2 часа отфильтруйте. Пейте по 1 ст. л. 2 раза в день две недели.
  6. Соедините в равных долях мелиссу, хмель, мяту, ясменник пахучий, корень девясила и донник. Возьмите 1 ст. л. сбора, засыпьте в полулитровый термос и залейте кипятком на ночь. С утра отцедите, и выпейте за день, разделив на 4 одинаковые порции. Для профилактики появления припадков принимайте настой месяц.
Корни пиона

Корни пиона измельчают и настаивают для лечения сложных приступов

Чтобы улучшить состояние больных и приблизить выздоровление, полезно держать в комнате небольшой кусочек мирры.

Специфический запах снимает нервное напряжение, улучшает сон, предупреждает депрессию. Чтобы усилить концентрацию запаха, положите мирру на тарелку и подожгите.

Если эпилепсия спровоцирована ростом опухоли, обширной гематомой или другой патологией в структуре мозга, вылечить её можно при помощи операции. Вмешательство показано при фокальной эпилепсии с очагом в височной доле. Его проводят под местной анестезией, чтобы полностью контролировать состояние пациента.

Основные виды операций для лечения патологии:

  1. Лобэктомия. Удаление очага в височной доле.
  2. Каллозотомия. Рассечение мозолистого тела и устранение поражённых нервных окончаний.
  3. Транссекция. Рассечение нервных волокон, соединяющих мозговую ткань;
  4. Стереотаксические операции. Специальными микроинструментами хирург разрушает поражённые зоны мозга, не задевая здоровые участки.
  5. Гамма-нож. Лучи прибора точечно устраняют судорожный очаг. В результате эпилептические приступы проходят.
Лобэктомия

Шрам после лобэктомии — удаления очага болезни

Новые методы позволят избавиться от эпилепсии с минимальным риском для здоровья. В современных клиниках проводят глубокую стимуляцию мозга. В определённые участки головы пациенту вводят электроды и подключают к прибору, вмонтированному под кожу в районе ключицы. Электрические импульсы влияют на активность нейронов и контролируют приступы.

Эпилепсия  — хроническое заболевание неврологической природы, способствующее развитию судорожных приступов. Патологию провоцирует чрезмерное возбуждение нейронов в коре головного мозга. Чтобы вылечить болезнь, важно вовремя поставить правильный диагноз и придерживаться всех указаний врача. На благоприятный прогноз влияют строгое соблюдение дозировки препаратов, регулярность терапии, полноценный отдых и сон.

Неврология

Прогноз приобретенной эпилепсии

Эпилепсия приобретенная при своевременной терапии имеет благоприятный прогноз. В большинстве случаев удается снизить симптоматические проявления болезни, увеличить промежуток между приступами, добиться улучшения памяти и мышления. Это что касается легкой степени проявления недуга. При тяжелой степени прогноз не всегда положительный — все зависит от формы и характера течения расстройства.

Идиопатическая фокальная эпилепсия является доброкачественной, она не вызывает когнитивных изменений и проходит, когда ребенок достигает подросткового возраста.

При симптоматическом отклонении, особенно если состояние осложняется наличием опухоли или тяжелыми пороками развития головного мозга, отмечаются проблемы с психикой.

После хирургического вмешательства у 70% больных наблюдается полное исчезновение такого типа расстройств или их значительное снижение.

Лечение заболевания

Важным аспектом в достижении качественной ремиссии является верная избавляющая методика. Так, в условиях правильной терапии, особенно при начальных степенях заболевания можно говорить, что вылечивать таких пациентов можно полностью. Примерно 60% больных побеждают это состояние.

Но в запущенных стадиях лечение может растянуться на годы.

В большинстве случаев пациенты, находящиеся на начальном этапе развития заболевания принимают медикаменты малой дозировки одного антиэпилептического свойства. Но, когда улучшения отсутствуют (повторение приступов), то доктор повышает дозировку.

Если человек не до конца понимает, что такое эпилепсия и можно ли от неё избавиться посредством медицинских препаратов, то в сложившейся ситуации требуется сходить на приём к узкому специалисту.

Профилактика приобретенной эпилепсии

Бывает ли эпилепсия приобретенной? На этот вопрос большинство ученых после проведения ряда исследований отвечают однозначно: бывает. И этому есть этиологическое объяснение.

Всегда лучше предотвратить недуг, чем его лечить. Для этого следует исключить следующие причины возникновения у взрослых:

  • черепно-мозговые травмы;
  • инфекционные заболевания;
  • вирусные и бактериальные осложнения;
  • гипоксии;
  • сосудистые отклонения;
  • интоксикации.

Человеку, склонному к развитию пароксизмов, стоит избегать употребления спиртных напитков, стрессовых ситуаций, беречь нервную систему и вести здоровый образ жизни.

Избавление от парциальных припадков

В ситуации, при которой состояние больного отягощено приступами парциального генеза врачи, как правило, назначают препараты со следующими действующими веществами:

  • Вальпроаты.
  • Карбамазепин.
  • Фенобарбитал.
  • Фенитоин.

Лекарственные средства, включающие барбитуран, доктора прописывают в исключительных случаях из-за их значительных побочных эффектов. В основном эпилепсия подлежит излечению, если эпилептик будет регулярно принимать назначенные препараты.

При этом дозировка колеблется исходя из сложности патологии.

Рекомендуется использовать средства продолжительного влияния по причине того, что их принимают не более 1 раза в день.

К подобным лекарствам относят Тегретол, Финлепсин Ретард.

Когда больной страдает от генерализированных припадков необходимо принимать Вальпроат, Карбамазепин, а при идиопатических – только Вальпроат.

Многие случаи протекают с потерей сознания, что требует использования Этосуксимида.

Важно не отменять лекарственное средство самостоятельно, так как прекращение терапии может спровоцировать череду припадков с риском летального исхода.

Помимо отказа от вредных привычек, следует свести к минимуму время пребывания за компьютером и телевизором (менее 2 часов ежедневно). Запрещается проводить досуг за компьютерными играми.

У человека, страдающего эпилепсией, случаются приступы с отключением сознания, но опасно то, что он может в этот момент находиться за рулём своего автомобиля.

Припадки могут проявляться по разному, но, как правило, они заключается в судорогах с потерей сознания и контроля над собой.

Иногда в момент патологического состояния больного вытягивает и трясёт. В основном 1 приступ в детском возрасте отмечается в виде атипичного стона или храпа в ночное время.

Случается, что именно так родители выявляют заболевание, слыша ночью странные звуки, исходящие от ребёнка, а с приближением к нему замечают присутствие судорожного состояния. Важно знать, что при явно выраженном приступе судорог пациент может отключиться от нескольких до 5 минут.

Следует обратить внимание на то, что, если человек эпилептик, то стоит быть осторожным при контакте с острыми предметами, при работе на высоте, находиться в воде и иметь дело с механизмами.

Малый судорожный приступ обуславливается несколько секундной потерей сознания. Так, можно разговаривать с эпилептиком, держащим в руках некую вещь. Во время малого припадка предмет падает вниз и у больного отмечается наличие взгляда пронизывающий насквозь. Сам человек при этом не падает, но лицо может сигнализировать о проблемном состоянии, проявляясь сокращением лицевых мышц.

Чтобы в полном объёме избавиться от навязчивой патологии требуется в обязательном порядке выполнять все предписания медиков, что даст все шансы для наступления комфортной жизни.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Брюханова Н.О., Жилина С.С., Айвазян С.О., Ананьева Т.В., Беленикин М.С., Кожанова Т.В., Мещерякова Т.И., Зинченко Р.А., Мутовин Г.Р., Заваденко Н.Н.. Синдром Айкарди–Гутьерес у детей с идиопатической эпилепсией // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2016. — № 2. — С. 68–75.
  • Виктор М., Роппер А. Х. Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей / Морис Виктор, Аллан Х. Роппер; науч. ред. В. А. Парфенов; пер. с англ. под ред. Н. Н. Яхно. — 7-е изд. — М.: Мед. информ. агентство, 2006. — 677 с.
  • Розенбах П. Я.,. Эпилепсия // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.

Наши специалисты

Оцените статью
Агрегатор знаний по медицине
Adblock detector