Брахитерапия при раке простаты

Рак

Применение высокоинтенсивного ультразвука в лечении локального рака предстательной железы (HIFU)

Облучение уже давно используют в качестве лечения онкологических новообразований. Под воздействием радиации в организме человека раковые клетки умирают.

Брахитерапия при раке простаты

Недостаток лучевой терапии состоит в том, что облучается весь организм. Иммунная система ослабевает, наносится существенный вред всему организму. Вместе с пораженными клетками повреждаются и здоровые. Вероятность рецидива онкологической патологии остается высокой.

Брахитерапия – это альтернатива классическому облучению. Это терапия, основанная на воздействии радиационного облучения на патогенное новообразование. Источник радиационного излучения вводят в поврежденный орган и оставляют на некоторое время, чтобы уничтожить патологические клетки.

Брахитерапия при раке простаты
Брахитерапия — общепризнанный метод лечения рака простаты

Перед другими способами терапии рака простаты метод имеет массу преимуществ.

  1. Высокая эффективность. При благоприятном прогнозе в 96% случаев методика дает положительный результат. В 89% случаев она эффективна в группе промежуточного риска, что также является хорошим показателем.
  2. Малая вероятность рецидива. Специалисты утверждают, что только у 20% больных, прошедших терапию, опасная патология возвращается.
  3. Возможность повторения курса терапии. Большинство современных методов терапии онкологии проводят однократно. Это связано с тем, что они пагубно влияют на организм человека. Брахитерапия – метод, который можно применять повторно. Специалист может назначить пациенту новый курс при выявлении местного рецидива злокачественной опухоли.
  4. Непродолжительная госпитализация. После прохождения этой процедуры пациент остается в клинике всего несколько дней. Если нет осложнений, он может отправляться домой уже на следующий день.
  5. Минимум осложнений. Многие процедуры, направленные на борьбу с онкологией предстательной железы, имеют огромное количество осложнений. Одна из причин их возникновения – ослабленный организм, который не может справиться с агрессивным действием внешних факторов. Риск развития осложнений при брахитерапии составляет от 1 до 5%.
  6. Короткий срок реабилитации. Чтобы восстановиться после процедуры, пациенту понадобится несколько дней, а в некоторых случаях и пару часов. После брахитерапии больной раком простаты может выходить на работу уже на следующий день.
  7. Минимальное воздействие на эректильную функцию. Лишь у 20% пациентов после применения лучевой терапии возникают проблемы в сексуальной жизни.
  8. Нет необходимости проводить кастрацию. Брахитерапия – метод лечения, который позволит избежать проведения столь серьезной процедуры.

Мужчины, которые лично столкнулись с таким диагнозом, оставляли положительные отзывы о современном методе лечения.

При использовании узконаправленного облучения важно точно рассчитать дозировку – для предотвращения увеличения и стремительного распространения злокачественного процесса в остальные органы из-за резкого снижения иммунитета. Разработаны специальные алгоритмы расчета нормы изотопного излучения. Учитывается вес пациента, объем опухоли, физические показатели здоровья перед операцией.

Лечебная капсула вводится непосредственно в больной участок. Различают следующие виды процедуры согласно вводу источника излучения – внутритканевый, внутриполостной, поверхностный, внутрипросветный и внутрисосудистый.

Ввести можно вручную или при использовании специального аппарата. Предварительно проводится обезболивание пациента, т.к. процедура достаточно болезненная.

Выбор проведения операции зависит от самочувствия пациента и степени развития патологии.

Сегодня проходят апробацию варианты клинического использования ультразвуковой энергии для разрушения раковых клеток в предстательной железе. Для этих целей используется аппаратура французской фирмы Ablathеrm, достоинства которой подробно демонстрировались на многих Международных конгрессах в последние два года.

Брахитерапия при раке простаты

Принцип метода основан на коагуляционном некрозе тканей иод воздействием высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука.

Речь идет о лечении пациентов только в стадиях T1-T2NxM0, которым из-за тяжелых сопутствующих заболеваний не показана радикальная простатэктомия либо брахитерапия. Сеансы лечения (от двух до пяти) проводятся путем введения источника ультразвуковой энергии в прямую кишку и длятся 90 минут. Лечение осуществляется под спинальной анестезией. Контроль эффективности через три месяца проводится путем повторной секстантной биопсии и тазовой компьютерной томографии.

• предложенная аппаратура легко управляема;• выраженные клинические осложнения отсутствуют.

Результаты лечения 102 пациентов со стадиями Т1-Т2, которым радикальная простатэктомия была противопоказана из-за выраженности сопутствующих заболеваний, оказались вполне приемлемыми (A. Gelct et al., 2001).

Авторы резюмируют, что благоприятные результаты лечения с помощью HIFU для лечения локального рака простаты стали новым вызовом болезни и оказались выше, чем в группе пациентов, которым проводилась наружная лучевая терапия. Успех обеспечивает правильность оценки, а именно: определяющих болезнь прогностических факторов.

rp_92.jpg

• у 90% достигается успех в лечении (ПСА {amp}lt; 1 нг/мл) локальных форм;• возможность лечения рецидивного рака после радиационной терапии;• можно управлять прицельно нервосохраняющим лечением;• проводить без опасений повторные курсы лечения;• сопровождающее контрольное исследование является неинвазивным в проводимой терапии (трансректальиые методы);

Методика HIFU вышла из статуса экспериментального апробирования и широко используется в лечении локального рака простаты. Основываясь на результатах лечения 157 больных, G. Conti et al. (2003) показали, что этот метод искореняет опухоль и сопровождается низким числом осложнений, редуцированной продолжительностью госпитализации, малым числом случаев развития импотенции и инконтиненции.

Переверзев А.С., Коган М.Й.

Опубликовал Константин Моканов

Методика имплантации

Классическое размещение пациента — литотомическое, под общим либо местным обезболиванием. Положение датчика ТРУЗИ в прямой кишке настраивается так, чтобы обеспечить радиальные лучевые изображения простаты, сходные с теми, что получены при плановом сканировании.

Затем иглы по 19 Грей вводятся через кожу промежности в простату, глубина и положение их определяется УЗ-датчиком (рис. 92). Иглы могут быть или заранее нагружены соответствующим количеством капсул, как подсчитано компьютером, или же капсулы можно вводить отдельно из картриджа через Мик-аппликатор.

Рис. 92. Методика проведения брахитерапии под контролем эндоректального ультразвукового датчика и защитного экрана

При введенном в уретру катетере, чтобы очертить ее контуры в предстательной железе, начинается размещение капсул в простате. Капсулы, которые должны быть в передней части, имплантируются первыми, чтобы избежать затемнения тех, что должны размещаться в задней части. В конце процедуры проводится цистоскопия для выяснения вопроса: нет ли капсул, «провалившихся» в полость мочевого пузыря или «торчащих» в просвет уретры.

Брахитерапия при раке простаты

По методике R.G. Stock et al. (1995) около 75% капсул вводятся в периферические отделы и 25% — в центральные зоны железы. Вся процедура осуществляется под контролем компьютерного анализа.

Компьютерная томография (КТ) используется для идентификации каждой капсулы и контуров простаты. Трудности в этой оценке возникают из-за установления контуров простаты на КТ. Следует помнить, что КТ увеличивает объем по сравнению с магнитно-резонансной томографией (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) на 30%. Типичные дозы — 145 Грей при 125J и 110 Грей — при 103Pd.

В последние годы разработана и начала применяться система маркирования фирмы «Nucleotron» (Франция). Аппликации осуществляются с помощью специальной иглы, на кончике которой поочередно крепятся отщелкиваемые съемные зерна, оставляемые под ультразвуковым наведением равномерно внутри предстательной железы.

Всего имплантируется в среднем от 41 до 65 зерен. Их локализация в дальнейшем хорошо контролируется рентгенографией (рис. 93).

Рис. 93. Рентгенограмма таза. Радиоактивные зерна, введенные в ткань предстательной железы при раке. Преимущественная локализация в периферической зоне

Брахитерапия при раке простаты

Энергия зерен действует на протяжении года, когда раковые клетки подвергаются уничтожению. J.J. Batterman (2001) приводит 5-летние результаты лечения брахитерапией 249 пациентов с локальным раком предстательной железы. У 54 пациентов болезнь прогрессировала: 13 умерли от рака простаты, 41 — живет с рецидивом, 18 умерли от интеркуррентных заболеваний. У 25 пациентов развился локальный рецидив, у 22 найдены отдаленные метастазы, у 19 — имеет место повышение ПСА без каких-либо иных симптомов.

Острые осложнения со стороны уретры отмечены у 22 пациентов: у 18 длительное время сохранялась дизурия, у четырех наступила острая задержка мочи и девять пациентов были оперированы из-за имевших место микционных проблем.

Контроль за успешностью проведенной брахитерапии осуществляется по-разному. После брахитерапии ПСА может обнаруживаться, причем на протяжении многих лет. Критерии, используемые для оценки успеха и неудачи в лечении часто отличаются от хирургических серий и клиник, использующих наружную лучевую терапию.

Первые сообщают о неудачах лечения, когда уровень ПСА обычно превышает 0,1-0,4 нг/мл. Онкологи-радиологи условно определяют биохимические неудачи тремя последовательно повышающимися уровнями простатспецифического антигена, после того как был достигнут низший уровень ПСА.

Первые результаты брахитерапии за 10 лет были опубликованы по наблюдению за 152-мя пациентами (H. Ragde et al., 1998); 66% — выживание без биохимических отклонений. Этот же уровень поддерживался по результатам 12-тилетних наблюдений (H. Ragde et al., 2000).

Дальнейшие долгосрочные наблюдения основаны на неотобранной группе из 634 пациентов с локальным заболеванием, которых лечили монотерапией 125J и 103Pd (403 пациента) и комбинированной терапией (231 пациент), показавших 85 %-ную выживаемость без прогрессирования ПСА в течение 12 лет (J. Blasco et al., 2000).

Можно сделать заключение, что данная модальность составляет правомерную альтернативу как внешнему облучению, так и потенциально радикальной простатэктомии.

• уменьшение числа открытых операций;• точное размещение зерен с гомогенным распределением внутри всей простаты;• минимальная потеря крови;• незначительная продолжительность побочного воздействия;• однократная терапия;• короткий период госпитализации и быстрое возвращение к работе;• показана у пожилых пациентов с плохим общим состоянием;• высокий процент сохранения потенции.

Обязательным условием успешности лечения брахитерапией является селекция пациентов по строгим показаниям. К настоящему времени накоплены результаты отдаленных наблюдений, контроль за которыми осуществляется путем повторных биопсий и определением уровня простатспецифического антигена.

Кстати, вопрос о взятии биопсии довольно интересен. Если ткань получают слишком быстро после имплантации, в клетках обнаруживается радиационное повреждение, и их жизнеспособность остается неопределенной. Такие сомнительные биопсии оказываются отрицательными, если биопсию провести повторно через год или позже (S. Langley, R. Laing, 2002).

Осложняющим фактором оценки результатов лечения является феномен «скачка ПСА», когда промежуточное повышение ПСА может произойти до того, как будет достигнут самый низкий уровень. Величина таких повышений обычно 0,2 0,3 нг/мл, происходящих в течение первых трех лет (W. Cavanagh, 2000).

F. Critz et al. (1996) на основании своих исследований приводят данные об уровне ПСА меньше 0,5 нг/мл у 95% леченных на протяжении пяти лет и у 84% — в течение 10 лет. Полного исчезновения простатспецифического антигена практически никогда не наблюдается, поскольку сохраняется, хотя и деградировавший, простатический эпителий. Вместе с тем, уровень ПСА более 1 нг/мл можно расценивать как угрожающий рецидивом.

Облучение – это эффективный метод борьбы с онкологией. Брахитерапия – это радиоактивный метод разрушения раковых клеток. Радиотерапия в онкологии применяется достаточно давно. Классическое облучение гамма-лучами воздействует на опухоль, плюс затрагивает другие здоровые органы и ткани. Человек переносит процедуру тяжело – наносится непоправимый вред иммунитету. Вдобавок присутствует высокий риск рецидива после лечения.

Брахитерапию разрабатывали для альтернативы классическому облучению. Принцип работы основывается на следующем – в больной орган вводится радиоактивный источник, излучение которого уничтожает злокачественные клетки.

Какой метод применяется для лечения – простатэктомия или брахитерапия предстательной железы, зависит от стадии болезни и степени поражения органа. На начальных стадиях использование брахитерапии считается самым действенным методом. Онкологи также предпочитают применять методику при 3 и 4 стадии опухоли после проведения операции по восстановлению протоков.

Согласно медицинской статистике узконаправленное воздействие радиоактивного излучения считается эффективнее химиотерапии и хирургического иссечения. Метод широко распространён в Израиле и Германии. Применяют способ в государственных больницах и в частных клиниках. Брахитерапия используется для лечения рака молочной железы, прямой кишки, поджелудочной железы и проч.

Процедура брахитерапии

Процедура брахитерапии

В медицине известны указанные виды – высокодозный и низкодозный. У каждого типа собственные плюсы и минусы.

Низкодозная брахитерапия

Низкодозная брахитерапия онкологии простаты подразумевает длительное облучение железистой ткани с помощью введения титановых микрокапсул. Рекомендуют применять радиоактивный йод I-125.

В процессе хирургической манипуляции в пораженные ткани вводят примерно 50 гранул. Продолжается облучение как минимум полгода и по индивидуальным показаниям может быть продлено.

Хирург наблюдает за своими действиями посредством магнитно-резонансной томографии, чтобы установить импланты точно. Ввод капсул выполняют роботизированным способом.

Перед терапией у больного измеряют точный объем мужского органа, определяют место локализации и размеры раковой опухоли. Специальными компьютерными программами индивидуально рассчитывают дозу радиоактивного излучения. Вводят ядра непосредственно в железу, что исключает воздействие на соседние ткани и органы.

Брахитерапия при раке простаты
Низкодозная брахитерапия предполагает ввод капсул в пораженные ткани хирургическим путем

Плюсы низкодозного облучения:

  • В 70-90% случаев потенция восстанавливается. На прогноз влияет время диагностирования патологии, обращения за помощью и квалификация хирурга, внедряющего изотоп.
  • Нормализация мочеиспускания – катетер устанавливают не чаще чем в 1% случаев.

Со временем проявляются результаты низкодозной брахитерапии.

Низкодозная брахитерапия (LDR) онкологического узла в тканях простаты заключается в длительном воздействии на железистые ткани радиокапсул. Изотопом выступает изотопный йод I-125.

Операция заключается во введении в простату изотопа – до 50 капсул. Процесс облучения длится до 6 месяцев. Иногда срок продляется – решение у каждого пациента индивидуальное.

Контроль за размещением гранул производится через МРТ. Радиокапсула вводится при помощи роботизированного метода – специальный аппарат аккуратно вводит изотоп. Перед вводом проводят обследование простаты на размеры, расположение опухоли и степень злокачественности. Методы расчёта дозы индивидуальны.

Операция по вводу изотопа длится примерно 40-60 мин. с применением общей либо спинномозговой анестезии.

Плюсы способа:

  • Восстановление потенции наблюдается у 70-90% пациентов. Половая жизнь восстанавливается полностью.
  • Мочеиспускание приходит в норму практически во всех случаях. Катетер требуется только 1% больных.
  • Гранулы вводятся сразу в поражённый орган, что позволяет сохранить здоровые клетки.

Высокодозная брахитерапия

Период облучения сокращается за счет применения более сильного и радикального воздействия на ткани. Помещают изотоп на короткое время несколько раз и вынимают из железы. Для облучения применяют иридий Ir-192 и палладий Pd-103. Каждый элемент имеет свой период полураспада. Этот фактор учитывают перед проведением хирургического вмешательства.

HDR-брахитерапию назначают при агрессивных формах онкологии. В современной медицине традиционные изотопы (иридий и палладий) заменили на цезий Cs-131. Исследования показали лучшее действие на патологические ткани: замечено быстрое уничтожение мутировавших клеток, снижение возможности рецидива, небольшой вред для организма больного.

Изотоп внедряют несколькими пункционными иголками, которые на 8-10 минут вводят в железу. Размещают изотоп на расстояние в 3 мм. Спустя неделю проводят повторный курс брахитерапии. В некоторых случаях количество процедур может быть увеличено до 3. За один сеанс общая доза облучения не должна превышать 30 Gy.

Брахитерапия при раке простаты
Высокодозную брахитерапию применяют при агрессивных формах рака простаты

Высокодозная брахитерапия (HDR) – радикальная операция по уничтожению опухоли простаты за короткий период времени. Радиокапсула ненадолго помещается в больной орган и затем извлекается. Процедура повторяется неоднократно.

Аппарат для брахитерапии органов дыхания

Аппарат для брахитерапии органов дыхания

В качестве изотопа выступают – палладий Pd-103 с иридием Ir-192. Сейчас предпочитают использовать цезий Cs-131. Действие цезия на онкологию оказало высокую эффективность – аномальные клетки погибают быстрее, рецидив диагностируется реже, фиксируется наименьший вред организму.

Период полураспада у каждого элемента свой. При расчёте дозы этот параметр учитывается врачами в первую очередь. Высокодозный метод рекомендуется при метастазах и агрессивном развитии болезни.

Гранулы помещают в простату специальной пункционной иглой. Изотоп находится в органе в течение 10 мин. под контролем врача. Каждая капсула располагается друг от друга на расстоянии 3 мм. Норма сеанса – 30 Gy.

Преимущества брахитерапии

На сегодняшний день брахитерапия наиболее радикальный и эффективный метод борьбы с патологическим новообразованием. В сравнении с традиционными методами лечения он имеет много преимуществ.

Среди них:

  • Высокая эффективность: в категории больных с промежуточным прогнозом количество выздоровевших составляет 89%, с благоприятным прогнозом – 96%.
  • Низкий показатель рецидивов: статистические данные показывают, что частота рецидивов РПЖ после процедуры находится в пределах 20%.
  • Возможность проведения процедуры повторно путём высокочастотной БТ в случае развития локального рецидива.
  • Низкий процент побочных реакций и осложнений.
  • Отпадает необходимость проведения орхидектомии (кастрации).
  • Непродолжительная госпитализация. После проведения процедуры больной может покинуть клинику (за исключением высокочастотной БТ, которую могут проводить повторно).
  • Короткий период реабилитации. Процесс восстановления у каждого пациента индивидуален и занимает от одного до нескольких дней.
  • Сохранение и восстановление сексуальной функции. После проведения процедуры в большинстве случаев проблем с потенцией не возникает.
  • Отсутствие ограничений по возрасту (главное, чтобы у пациента не было установленных противопоказаний).
Брахитерапия при раке простаты
Брахетерапия — метод воздействия на злокачественное образование,
позволяющий избежать облучения

Благодаря высокому уровню эффективности и неоспоримым преимуществам, брахитерапия относится к радикальным методам лечения онкологии предстательной железы, к таким, как дистанционная лучевая терапия и простатэктомия.

Показания и противопоказания узконаправленного излучения

Ожидать полного лечебного успеха от перманентной брахитерапии с имплантацией названных радиоизотопов можно только у пациентов с небольшими, локально ограниченными формами рака предстательной железы. Причем это можно сделать с полной уверенностью, поэтому показания должны ограничиваться для пациентов с «низким риском профессии рака».

Уровень сывороточного простатспецифического антигена не должен превышать 10 нг/мл, а объем предстательной железы — более 50 мл. Возраст пациентов не имеет особого терапевтического значения для проведения этой манипуляции, однако следует учитывать так называемый «биологический возраст», жизненную активность, интересы, подвижность.

У пациентов с имеющимися до вмешательства дизурическими расстройствами можно ожидать их обострения, вплоть до острой задержки мочи, странгурии или дизурии. Урофлоуметрия должна быть более 15 мл/с, а остаточной мочи — менее 50 мл.

Периневральная инвазия, обнаруживаемая в биопсированном материале, свидетельствует о 50%-ном риске опухолевой пенетрации капсулы. Пациентам с подобными гистологическими находками не следует проводить изолированную брахитерапию, осуществляя ее в сочетании с гормонотерапией.

Опухоли мультифокального распространения, когда раковые клетки обнаруживаются в четырех и более биопсированных пробах, представляют высокий риск для экстракапсулярного роста. Таким пациентам, для улучшения результатов наряду с брахитерапией, необходимо назначать гормональное лечение — желательно неоадъювантное и адъювантное.

Хорошие результаты лечения локального рака предстательной железы брахитерапией способствуют смелым попыткам расширить показания к этому методу. Так, S. Deger et al. (2003) приводят результаты лечения, оказавшиеся 100% свободными от прогрессии у пациентов с Т1-опухолями, 75% для стадии Т2 и 60% для стадии Т3 на протяжении пяти лет. За этот же период болезньспецифическая выживаемость составила 98 %.

Узконаправленное облучение считается безопасным и эффективным методом лечения простаты. Но для применения требуются веские основания согласно медицинским показаниям. Брахитерапию применяют в следующих случаях:

  • Объём простаты менее 50 см3;
  • Как отдельное лечение применяют при диагностике патологии не выше 7-8 единиц по Глисону.

Излучение элементов не проходит дальше 1,5-2 мм вглубь тканей, поэтому на первых двух стадиях терапия отдельно от других может применяться для лечения рака. На 3 и 4 стадии используется комплексная терапия.

Как у любого лечебного процесса, у брахитерапии есть противопоказания:

  • Присутствуют проблемы с мочеиспусканием;
  • Тяжёлое поражение семенных узлов;
  • Уровень простатспецифического антигена свыше 20 нг/мл;
  • Объем опухоли выходит за границы 50 см3.

Перед введением изотопа пациент проходит лечение гормонами. Таблетки нужно принимать, чтобы уменьшить размеры уплотнения. Низкодозный вид применяют при размерах узла – 160 см3.

Высокодозная брахитерапия

После лучевой терапии риск развития рецидива гораздо выше, поскольку облучение само по себе провоцирует патологические изменения клеток, а обнаружить его сложнее из-за того, что снижение ПСА идет медленно. Пороговый уровень, при достижении которого следует начинать лечение, до сих пор четко не обозначен.

  1. Фиксация рецидива еще не является сигналом к началу лечения.
  2. О прогрессировании свидетельствует повышение ПСА во время трех последовательных анализов. За точку отсчета принимается так называемый надир – минимальное снижение ПСА для конкретного больного.
  3. Нет универсального уровня ПСА, который бы после лучевой терапии считался показателем рецидива. Опасным принято считать повышение антигена на 2 нг/мл по сравнению с минимумом.
  4. Нет одинакового для всех надира.
Результаты ДЛТ у больных с биохимическим рецидивом в зависимости от уровня ПСА
Результаты дистанционной лучевой терапии у больных с биохимическим рецидивом в зависимости от уровня ПСА

Минимальный период наблюдения за больным после проведения лучевой терапии составляет 2 года, затем наступает ремиссия и только после (то есть через 4-5 лет после облучения) можно судить о рецидиве. Если проводить оценку раньше, то она может быть неоправданно благоприятной. Рецидив может развиться и через 5, и через 8 лет.

После лучевой терапии в течение первых 2 лет уровень ПСА измеряют каждые 3-4 месяца. Должна быть тенденция к его снижению. В течение длительного времени никаких клинических проявлений может не быть. Единственным признаком зачастую является повышение уровня ПСА в долгосрочной перспективе. Основной критерий – время его удвоения.

Диагностика

Основной задачей диагностики рецидива после лучевой терапии, как и после радикальной простатэктомии, является отличие системного злокачественного процесса от локализованного. Методы исследования те же, то и после РПЭ. Биопсия не является обязательным и высокорезультативным способом диагностики в данном случае.

Лечение

Основные методы лечения рецидива после лучевой терапии:

  • Простатэктомия. Не самый популярный метод из-за частых осложнений. Требуется тщательный отбор пациентов. Метод оправдан при типе опухоли Т1-Т2, Глисоне менее 7, уровне ПСА менее 10 нг/мл.
  • Низкодозная и высокодозная брахитерапия. В отношении лечения рецидива отличается высокой токсичностью и ограниченной эффективностью. Показания к высокодозной брахитерапии: отсутствие затруднений мочеиспускания, удвоение ПСА более полугода, Глисон менее 6, ПСА менее 10 нг/мл.
Проведение высокодозной брахитерапии
Проведение высокодозной брахитерапии
  • Криоабляция (локальное замораживание опухоли при помощи криозондов под контролем УЗИ). Из-за лучевого повреждения тканей осложнений возникает гораздо больше, чем при первичном применении данного метода. При уровне ПСА больше 10 нг/мл и суммой баллов по Глисону более 9 криоабляция не рекомендуется.
  • Гормональная терапия применяется при метастазировании и наличии противопоказаний к предыдущим методам лечения. При постлучевом рецидиве проводится в 92% случаев.

Гормональная терапия рано или поздно становится неэффективной, поскольку раковые клетки адаптируются к отсутствию андрогенной стимуляции, рак переходит в гормонорезистентную форму. В таких случаях наблюдается биохимический рецидив. Врачи меняют препараты, тактику их введения, но эффективность лечения все равно падает.

Следующим этапом после гормонотерапии является химиотерапия – введение в организм препаратов, останавливающих рост раковых клеток (цитостатиков). Данный метод подходит не всем пациентам. Если гормонотерапия проводилась для лечения первичного рака, то возможны радикальные методы борьбы с опухолью.

Заведующий онкологическим отделением Куляба Ярослав Николаевич рассказывает о показаниях для проведения химиотерапии

rp_93.jpg

За этот период в больном органе происходит следующее:

  • Злокачественные узлы разрушаются постепенно;
  • ПСА после брахитерапии немного увеличивается, затем уровень понизится;
  • Первые месяцы возможны кровяные примеси в мочевых выделениях;
  • Отмечается признак гиперплазии органа.

Показатели возвращаются к норме постепенно, поэтому первые анализы пациент сдает примерно после 3 месяцев проведения операции. Если показатели остались без изменений или снижение минимальное, то это говорит о рецидиве заболевания.

Существует два вида брахитерапии:

  • Низкодозная.
  • Высокодозная.

Проведение брахитерапии назначают только при локализации патогенного образования железы, поскольку радиационное излучение за пределы микрокапсулы распространяется только на 1-2 мм. Допустимый порог проведения данной терапии РПЖ – стадии Т1 и Т3.Облучение не проводят мужчинам, у которых ярко выражены нарушение мочеиспускания, повышение ПСА более15-20 нг/мл и поражение семенных узелков.

В редких случаях у больных могут возникнуть следующие осложнения:

  1. Проблемы с мочеиспусканием. Сопровождается сильными резями, что говорит о развитии воспаления, которое может спровоцировать операция.
  2. Сужение уретры. Осложнение может вызвать острую задержку мочеиспускания.
  3. Недержание урины. Процент развития этого осложнения очень низок.
  4. Эректильная дисфункция. Вероятность развития зависит от возраста больного. Если у мужчины до оперативного вмешательства была высокая потенция, то это осложнение его не коснется.
  5. Воспаление прямой кишки. Одно из самых серьезных осложнений. На внутренней поверхности органа появляются небольшие эрозии, что, как правило, приводит к кровотечению. Это осложнение может сопровождаться зудом и болью в пораженной части.
  6. Миграция радиоактивных зерен. Могут попасть в мочевой пузырь. Вероятность развития такого осложнения очень низкая.

Если операцию проводит квалифицированный специалист, а больной после нее придерживается всех рекомендаций, то о появлении осложнений можно не беспокоиться.

Брахитерапия — метод точного введения высокой дозы радиактивного вещества в предстательную железу, как и при других радиационных методиках. Цель ее — направить максимальную дозу радиации в нужный орган, в нужное место, сохраняя непораженными нормальные ткани. Последнее условие является необходимым составным компонентом проводимого лечения.

В качестве монотерапии брахитерапия показана пациентам, у которых рак не прорастает капсулу предстательной железы и ориентирами являются шкала Глисона ниже 7 и уровень простатспецифического антигена (ПСА)между 10 и 20 нг/мл.

• хорошее общее состояние пациента (ожидаемая продолжительность жизни от 5 лет);• локализованная опухоль (стадии Т1-Т2);• гистологически определяемая хорошая или умеренная дифференциация степени злокачественности;• установленный ультразвуковым сканированием объем простаты, не превышающий 60 куб. см;

Два последних условия значительно повышают риск послеоперационных проблем с мочеиспусканием, вплоть до развития недержания мочи.

В настоящее время два изотопа используются в качестве источников радиоактивных капсул: 125J и 103Pd. Они сходны по выделяемой энергии.

Наиболее значительное радиобиологическое различие между ними — период полураспада 59,4 и 16,97 дней соответственно от мощности первоначальной дозы. Биологически более активен 103Pd, который имеет более высокую мощность дозы, и поэтому эквивалентные предписываемые дозы ниже (115 Грей; 145 Грей).

Брахитерапия простаты предлагает методику, которая способна обеспечивать дозы более 100 Грей (145 Грей), обеспечиваемые 125J эквиваленты более 100 Грей в порциях по 2 Грея. Эта величина дозы дает шанс, что все опухолевые клетки будут разрушены.

Многочисленные  сообщения  доказывают явную связь между локальным опухолевым контролем и апплицированной лучевой дозой, причем повышение дозы излучения неизбежно сопряжено с более высоким риском побочных осложнений. M. Wirth et al. (2002) считают, что опасно у пациентов с неблагоприятным прогнозом, например с ПСА более 20 нг/мл и шкалой Глисона более 7, добиваться успеха в лечении путем воздействия на простату и семенные пузырьки дозой более 70 Грей, с помощью перкутанной трехмерной спланированной радиотерапии.

Веское преимущество наружного облучения брахитерапии состоит в возможности повышения целевой дозы, относясь при этом с осторожностью к перипростатической нормальной ткани, а также интрапростатической уретре.

На обобщенном опыте 12-летнего клинического применения брахитерапии во многих странах мира фирма-изготовитель «Rapid Strand» (Великобритания) предлагает систему показателей к ее проведению (табл. 14).

Таблица 14. Характеристика показаний к проведению брахитерапии

Параметры
оптималь­ные приемле­мые нежелатель­ные
ПСА (нг/мл) {amp}lt;10 10-20 {amp}gt;20
Шкала Глисона 5-6 7 8-10
Стадия

Т1с-Т2а

Т2b-Т2c

T3
IPSS 0-8 9-19 {amp}gt;20
Объем простаты (куб.см) {amp}lt;40 40-60 {amp}gt;60
Скорость мо­чеиспускания (мл/с) {amp}gt;15 15-10 {amp}lt;10

Последствия операции

Процедура требует проведения расширенного обследования органов:

  • При помощи УЗИ исследуют размеры больного участка и расположение вторичных метастаз, возможно назначение ТРУЗИ.
  • Кровь сдаётся на анализ общей клинической картины.
  • В моче исследуется уровень лейкоцитов и других показателей.
  • Проводится пункция для гистологического изучения опухоли.
  • Выявляется уровень ПСА.
  • МРТ с КТ дополняют общую картину патологии и облегчают дальнейшее лечение.

Для брахитерапии важно пройти предварительную диагностику – это позволит предотвратить побочные эффекты и возможные осложнения после лечения.

После брахитерапии отмечаются следующие последствия:

  • Сильные боли в области головы;
  • Признаки интоксикации организма;
  • Больной чувствует сильную усталость на фоне низкой физической активности;
  • Присутствуют нарушения при мочеиспускании;
  • Увеличение простаты и уровня ПСА;
  • Проблемы в интимной жизни в течение нескольких месяцев;
  • Воспаление в прямой кишке.

Своевременное применение терапии имеет положительный результат для пациента. Выздоровление наступает у 95% больных. Рецидив патологии диагностируется только у 20%.

Реабилитация после операции не занимает длительного периода. Практически не требуется послеоперационная терапия. Достаточно нескольких рекомендаций для улучшения самочувствия.

Пациенту дается инвалидность согласно степени поражения организма и физического состояния.

Отличия биохимического рецидива от других типов

Биохимический рецидив отличается отсутствием симптомов и внешних проявлений. Его «ловят» только по повышенному уровню ПСА, который регулярно измеряют. Пороговое значение зависит от типа проводимого лечения.

При отсутствии адекватной терапии биохимический рецидив в ряде случаев (далеко не всегда) перестает быть изолированным и перерастает в клиническую форму: местную (локальную) или системную. В первом случае опухоль начинает расти на месте удаленной железы, она просматривается на УЗИ, метастазов нет. Клинические симптомы обычно отсутствуют, поскольку рецидив обнаруживают на ранней стадии в ходе профилактических обследований.

Системный рецидив – это вторичный рост раковых клеток, оставшихся в не удаленных очагах, развитие метастазов. При локальном рецидиве скорость прироста ПСА составляет менее 0,75 нг/мл, при системном – более 0,7.

Хирургическое удаление простаты считается наиболее эффективным способом лечения рака, однако и после РПЭ у 15-40% пациентов в течение 5 лет возникает бессимптомный биохимический рецидив. В ряде случаев он является доброкачественным: ПСА медленно, но стабильно повышается до 0,3 нг/мл из-за остатков здоровых тканей простаты, которые продолжают продуцировать антиген.

Прогноз

Прогноз вероятности рецидивов после радикальной простатэктомии врачи делают в соответствии с моделями (их более 20), разработанными на основе дооперационных обследований пациентов и послеоперационных исследований удаленных опухолей. Это помогает выделить больных, нуждающихся в постоперационном (адъювантном) лечении.

Факторы (предикторы), которые влияют на возникновение рецидива:

  • Уровень ПСА до операции;
  • Сумма баллов по шкале Глисона;
  • Локализация опухоли;
  • Состояние лимфоузлов.

У пациентов с предоперационным уровнем ПСА выше 10 нг/мл риск развития рецидива составляет 44%, от 4 до 10 нг/мл – 17%.

Локальный рецидив после РПЭ
Локальный рецидив, визуализированный при помощи ПЭТ-КТ у пациента с повышенным уровнем ПСА после РПЭ

Виды прогнозов:

  1. Плохой дают при наличии одного или нескольких условий: вовлечены семенные пузырьки или лимфоузлы, обширное распространение опухоли за пределы капсулы (экстракапсулярная пенетрация).
  2. Умеренный: опухоль находится в капсуле или незначительно выходит за нее, при этом сумма по Глисону не более 7 либо обширное распространение опухоли за пределы капсулы с суммой по Глисону 6.
  3. Благоприятный: опухоль в рамках капсулы, сумма по Глисону меньше 7.

Если опухоль ограничена капсулой, то вероятность безрецидивной выживаемости в течение 5 лет составляет 95%, в течение 10 лет – 90%.

Причины

Радикальная простатэктомия подразумевает полное удаление железы, но сделать это непросто, поскольку сквозь нее проходит часть уретры, простата вплотную прилегает к шейке мочевого пузыря. Врачи стараются полностью удалить опухоль, что не всегда получается.

После удаления рака простаты хирургическим путем обычно развивается местный рецидив. Клетки могут остаться в ложе опухоли, шейке мочевого пузыря, уретре, прямой кишке. Причина рецидива может быть в неточности работы хирурга или неправильном диагнозе. Предварительные результаты визуальной диагностики опухоли не всегда точны из-за некачественных снимков, их неправильной трактовки.

Признаки

Сам пациент не ощущает никаких проявлений рецидива. Его выявляют исключительно по уровню ПСА. После удаления простаты он падает до неопределяемых значений примерно через 21 день при условии, что вся патологическая ткань удалена, а дооперационный уровень не превышал 15 нг/мл.

Биохимический рецидив регистрируют в случае повышения уровня антигена до 0,2 нг/мл по результатам двух анализов, проведенных с интервалом в 2-3 недели.

Диагностика

Для выявления причины рецидива используют следующие методы:

  • ТРУЗИ простаты.
  • МРТ органов малого таза.
  • КТ забрюшинного пространства и таза для выявления пораженных лимфоузлов.
  • ПЭТ-КТ, остеосцинтиграфия для обнаружения метастазов в костях и других органах организма. Показания: высокий уровень ПСА и удвоение значения ПСА менее чем за полгода.
  • Биопсия подозрительных участков (после РПЭ исследуют зону уретровезикального анастомоза – места сшивания уретры после удаления простаты). Отрицательный результат не гарантирует отсутствие раковых клеток.
Критерии отличия местного рецидива от системного после РПЭ
Критерии отличия местного рецидива от системного (генерализованного) после радикальной простатэктомии

Наиболее точным методом дифференциальной диагностики рецидива является иммуносцинтиграфия с применением антител к ПСМА (простатспецифический мембранный антиген), однако его распространенность в клинической практике ограничена (далеко не везде делают).

Лечение

Для определения тактики лечения рецидива важно понять, откуда он исходит. Если его характер локальный, то рекомендована спасительная лучевая терапия на постоперационную область (прямо на ложе удаленной опухоли). ПСА начинает стабильно снижаться спустя 3 месяца после дистанционного облучения у 60-80% пациентов, однако в течение 5 лет результат держится только у 10-45% (по разным исследованиям).

При системном рецидиве для купирования роста метастазов и оставшихся в ложе очагов применяют гормональную терапию (обычно это финастерид антиандрогены).  По поводу времени начала лечения: если проводить гормональную терапию только на основании повышения ПСА (до клинических проявлений), то появление метастазов отсрочится при условии непревышения 7 баллов по Глисону и периода удвоения ПСА не более 10 месяцев.

В ряде случаев для лечения химического рецидива при раке простаты применяют HIFU-терапию – воздействие на опухоль сфокусированными пучками УЗ-волн. Данный метод помогает отсрочить назначение гормональной терапии.

Рекомендации после процедуры

После удаления патологии с использованием брахитерапии больному рекомендуется выполнять ряд рекомендаций:

  • Исключается физическая деятельность;
  • Запрещено переносить вещи, превышающие вес в 10 кг;
  • Нельзя нагружать малый таз;
  • Исключить спиртные напитки и никотин;
  • Нельзя принимать в пищу жирные блюда;
  • Исключаются БАДы и другие лекарственные препараты.

Больной находится под постоянным контролем лечащего врача. Рекомендуется регулярно сдавать кровь – каждый квартал. При увеличении показателя ПСА анализы сдают каждый месяц. Запрещено находиться под прямыми лучами солнца длительное время.

Послеоперационный период требует правильного питания. Подбирается индивидуальная диета. Человек должен питаться согласно меню стола №5. Рацион составляется так, чтобы организм получал полезные микроэлементы и витамины. Запрещено голодать. Рекомендуется исключить маринованные блюда, копчености и острые пряности.

Важно выдерживать питьевой рацион. Рекомендуется выпивать в сутки не менее 2 литров жидкости. Пить можно простую, минеральную воду, ягодные компоты и морсы. Это восполнит дефицит витаминов и микроэлементов, насытит организм жидкостью и будет повышать уровень нормализации функций органов мочеполовой системы.

Стоит исключить стрессовые ситуации – это отрицательно влияет на состояние здоровья. Выполнять строгие рекомендации требуется первый период после лечения рака простаты методом брахитерапии. Затем человек возвращается к насыщенной и привычной жизни.

Люди живут при правильно назначенном лечении от 10 лет и больше. Выполнение рекомендаций увеличивает шанс жить полноценной жизнью.

Оцените статью
Агрегатор знаний по медицине
Adblock detector