Острый пиелонефрит у взрослых. Клинические рекомендации.

Цистит

7.8. Простатит

Простатит – воспаление предстательной
железы – относится к числу наиболее
часто встречающихся болезней половых
органов мужчин. Хронический простатит
составляет до 35 % всех обращений к врачу
мужского населения России трудоспособного
возраста по поводу урологических
проблем. Многие авторы отмечают увеличение
частоты обнаружения простатита за
последние годы, что связывают как с
применением более совершенных и
эффективных методов его распознавания,
так и с фактическим возрастанием
заболеваемости из-за влияния на организм
вредных факторов (малоподвижный образ
жизни, несоблюдение правил половой
жизни, иммунодефицит и др.).

Этиология и патогенез. Простатит
– полиэтиологическое заболевание, в
развитии которого принимают участие
разные патогенетические механизмы. В
настоящее время признается существование
бактериального и абактериального
простатита. Только некоторые авторы
рассматривают абактериальный простатит
как начальную стадию развития болезни,
тогда как большинство других считают
его самостоятельным заболеванием.

Застой секрета в ацинусах, возникающий
при дизритмии и дискомфорте половой
жизни, а также на фоне рубцового процесса
в выводных протоках желез предстательной
железы после перенесенного уретрита,
может способствовать возникновению
простатита. Важную роль в развитии и
поддержании воспаления в предстательной
железе играют аутоиммунные процессы.

Антитела против ткани предстательной
железы возникают при нарушении оттока
секрета из фолликулов. Объясняется это
тем, что застаивающийся секрет всасывается
в сосудистое русло и обеспечивает
антигенное раздражение. Дистрофические
изменения в предстательной железе при
гормональных нарушениях могут приводить
к возникновению простатита.

Известно, что секрет предстательной
железы обладает бактерицидными
свойствами, а здоровая предстательная
железа свободна от микроорганизмов.
Инфекционный процесс возникает вторично
на фоне морфологических изменений или
нарушения функции предстательной
железы. Бактериальный простатит может
начинаться вследствие проникновения
возбудителей уретрита в железу (восходящий
каналикулярный путь).

Этот путь
инфицирования предстательной железы
отмечается и при катетеризации мочевого
пузыря или бужировании уретры. Бактерии
могут попасть в предстательную железу
гематогенно из различных воспалительных
очагов (ангина, гайморит, пневмония,
кариес и др.) или лимфогенно при воспалении
соседних с предстательной железой
органов (проктит, цистит, эпидидимит,
орхит, тромбофлебит геморроидальных
вен).

Бактериальный простатит чаще всего
вызывают грамотрицательные бактерии
(Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus
mirabilis), а также энтерококки(Streptococcus
fecalis), коринебактерии и коагулазонегативные
стафилококки. Иногда возбудителями
простатита являются хламидии, микоплазмы
и трихомонады.

Классификация. Существует много
классификаций простатита. Приведем
наиболее современную и распространенную.

1. Острый бактериальный простатит.

почка и баночка с анализом мочи

2. Хронический бактериальный простатит
(5-10 %).

3. Хронический абактериальный простатит
(90-95 %).

3.1. С увеличением количества лейкоцитов
в секрете предстательной железы.

3.2. Без увеличения количества лейкоцитов
в секрете предстательной железы.

4. Бессимптомный простатит (частота
неизвестна). Многие авторы не признают
выделение этой формы, ибо чаще всего
данное состояние связано не с предстательной
железой и должно рассматриваться как
расстройство нейромышечного генеза
(миалгия), а не заболевание предстательной
железы.

Деление на острый и хронический простатит
зависит от активности воспаления, а на
бактериальный и абактериальный – от
присутствия бактерий в анализах секрета
предстательной железы.

Причины

Причиной острого пиелонефрита являются патогенные микроорганизмы, которые могут попадать в почку из внешней среды или обитать в организме человека постоянно. Существует третий путь проникновения инфекции – гематогенный. Инфекционный возбудитель попадает в почку с током крови или лимфы. Такое возможно при использовании катетера для оттока мочи.

Классификация острого пиелонефрита в зависимости от способа проникновения инфекции — первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный). Последний возникает на фоне заболеваний почек, например, при нарушении проходимости мочевых путей из-за сдавливания или обструкции. Причины:

  • врожденные или приобретенные стриктуры мочеточника;
  • фимоз;
  • обструкция камнем;
  • аденома предстательной железы, рак простаты.

Вторичный острый пиелит чаще развивается у мужчин. Предрасполагающими факторами является переохлаждение, стрессы, гиповитаминоз, недостаточное потребление жидкости, ОРВИ, сахарный диабет и беременность.

Острый первичный пиелонефрит сопровождается нормальным оттоком мочи из почек. Данная разновидность в 5 раз чаще встречается у женщин, нежели у мужчин. Предрасполагающим фактором является короткий мочеиспускательный канал, а также близкое расположение уретры к половым органам. Инфекция попадает из органов мочеполовой системы или из отдаленных очагов инфекционно-воспалительного процесса. Причины:

  • цистит;
  • аднексит;
  • кариес;
  • синусит;
  • тонзиллит;
  • бронхит
  • холецистит.

Реже причиной заболевания является везикулоуретральный рефлюкс, при котором происходит обратный заброс мочи в почечные лоханки.

В 50% появление острого пиелонефрита связано с кишечной инфекцией. Другие инфекционные возбудители – протеи, синегнойные палочки, энтерококки, стрептококки и стафилококки. В некоторых случаях заболевание вызвано вирусами и грибковыми микроорганизмами.

Список сокращений

БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра (extended spectrum beta lactamases)

ВИЧ  – вирус иммунодефицита

ДЛТ — дистанционная литотрипсия

ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

КОЕ — колониеобразующая единица

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

XБП – хроническая болезнь почек

XПН — хроническая почечная недостаточность

ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия

1.  Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. — М.: Медицина, 1998. – 304 с.

2.  Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1991. – 1360 с.

3.  Маждраков Г., Попов Н. Болезни почек. – София: Медицина и физкультура, 1976.–80 c.

4.  Мухин Н.А., Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек. — М.: Медицина, 1985. – 240 c.

5.  Наточин Ю.В. Основы физиологии почек. — М.: Медицина, 1982. – 207 c.

6.  Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. — М.: Боргес, 2002. – 432 c.

7.  Тареев Е.М. Внутренние болезни. — М.: Медгиз, 1951. – 952 c.

8.  Тареев Е.М. Клиническая нефрология. — М.: Медицина, 1983. – 416 c.

9.  Тареева И.Е. Нефрология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000.  – 688 c.

10. Шейман Д.А. Патофизиология почки. — М.: Бином, 1997. – 222 c.

11. Шулутко Б.И. Нефрология: Современное состояние проблемы. — СПб.: Ренкор, 2002. – 780 c.

12. Kellerman P. Perioperative care of renal patients // Arch. Intern. Med. – 1994. — Vol. 154. — P. 1674–1688.

13. Klahr S. Obstructive nephropathy // Kidney Int. — 1998. — Vol. 54. — P. 286–300.

14. Kucers A., Crowe S., Grayson M.L. et al. The Use of Antibiotics. — Oxford: Butterworth Heinman, 1997. – P. 134-142.

15. Kunin  C.M.  Urinary  Tract  Infections:  Detection,  Prevention  and Management. — Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997. — 419 p.

16. Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C. et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections / Eur. Ass. Urol. — 2000. — 71 p.

Острый пиелонефрит у взрослых. Клинические рекомендации.

17. Nosocomial and Health Care Associated Infections in Urology // Health Publication / K.G. Naber et al. (eds.). — Berlin, 2001. — 207 p.

18. Scholar E.M., Pratt W.B. The Antimicrobial Drugs. — 2nd ed. — Oxford University Press, 2000. – 587 p.

19. Urinary Tract Infections / T. Bergan (ed.). — Oxford, 1997. — P. 142.

20. Zsolt F. Hospital-acquired infections // Causes and Control. — London. — Philadelphia: Whurr. Publishers, 2002. —289 p.

21. uroweb.org/guideline/urological-infections/2015 (European Association of Urology. Guidelines on Urological  Infections).

22. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю. и др. Российские национальные рекомендации Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов – М., 2014.

Симптомы и стадии

Симптоматика зависит от стадии болезни и ее разновидности. Существует 2 стадии развития болезни:

  • Серозная. Это начальный этап, который хорошо поддается лечению. Если больному не предоставить своевременную медицинскую помощь, то возникают гнойно-деструктивные изменения. Для серозной стадии характерно увеличение почки и отечность окружающих тканей.
  • Гнойная. Развивается у 20-25% пациентов. Признаки ярко выраженные. Это боль в пояснице, лихорадка и озноб, проявления интоксикации. Гнойную стадию можно классифицировать на апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В первом случае появляется множество гнойников размером 1-2 мм. Когда они сливаются воедино, речь уже идет о карбункуле, который может достигать 2 см в диаметре.

Симптомы пиелонефрита в острой форме отличаются в зависимости от разновидности болезни. Наиболее тяжело протекает необструктивная форма. На первый план выходят общие признаки. Они появляются резко. Основные симптомы:

  • повышение температуры тела до 40 ˚С;
  • потоотделение;
  • слабость;
  • тошнота, рвота, диарея, вздутие живота;
  • головная боль;
  • тахикардия;
  • тупая боль в пояснице, которая распространяется на область бедра или живота;
  • уменьшение количества суточной мочи, изменение ее запах и цвета.

Вторичный пиелонефрит схож с почечной коликой. Приступы возникают внезапно при усилении обструкции, после состояние больного может улучшаться.

У мужчин

У мужчин заболевание чаще протекает в скрытой форме. Симптоматика схожа с хронической формой воспаления почек. Основные симптомы:

  • затрудненный отток мочи;
  • слабость, общее недомогание, ухудшение аппетита;
  • жажда, сухость во рту;
  • неинтенсивные болевые ощущения в области поясницы.

При движении камней симптомы напоминают почечную колику.

У женщин

Симптомы острого пиелонефрита у женщин:

  • повышение температуры тела до 38-40 ˚С;
  • симптомы интоксикации;
  • изменение запаха и цвета мочи, гнойные или кровяные включения.

Острый пиелонефрит у взрослых. Клинические рекомендации.

У женщин острый пиелонефрит часто протекает на фоне цистита, поэтому на первый план может выходить симптоматика воспаления мочевого пузыря. Это жжение и боль при мочеиспускании, болевые ощущения внизу живота, ощущение неполного испражнения, частые позывы.

Какой врач лечит острый пиелонефрит?

Данное заболевание почек лечит нефролог или уролог. При развитии осложнений пиелонефрит лечится оперативным путем, поэтому нужно обратиться к хирургу.

Для воспаления почки характерно сочетание трех симптомов, именно сочетание, а не присутствие одного-двух из тройки. Выраженность их зависит от многих причин: распространенности воспаления внутри почки, состояния иммунной защиты, индивидуальной чувствительности пациента.

Классическая триада симптомов:

  1. Боли в пояснице, поколачивание по ней отзывается нарастанием интенсивности боли.
  2. Высокая температура – лихорадка, часто очень выраженная.
  3. Патологические изменения мочи: большое число лейкоцитов и бактериальная флора.

Если причиной восходящей инфекции мочевыводящих путей стал цистит – наиболее частая причина заболевания женщин, то возможно частое и болезненное мочеиспускание – дизурия. Продукты воспаления способны вызывать интоксикацию в виде головных болей, слабости, тошноты, жажды, но это неспецифичные симптомы, то есть могут быть при многих болезнях.

При кажущейся простоте диагностический этап один из самых сложных, специалистам клиники Медицина 24/7 облегчает постановку правильного диагноза современное оборудование и собственный профессиональный опыт. 

Термины и определения

Хроническая болезнь почек – повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более.

Хроническая почечная недостаточность – синдром нарушения функции почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена.

Чрескожная пункционная нефростомия – малоинвазивное хирургическое вмешательство с целью установки внешнего дренажа (нефростомы) в полостную систему почки.

Острый пиелонефрит у взрослых. Клинические рекомендации.

Симптом Пастернацкого – болезненность в области почек при поколачивании с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии.

Проба Реберга – метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи.

Диета

Важно соблюдать рекомендации по диетическому питанию. Первые дни обострения разрешены свежие овощи, фрукты и ягоды. Нужно выпивать до 2 л жидкости (компоты, соки, вода, чай).

Спустя неделю лечения пациентов переводят на диетический стол №7. Рекомендации по питанию:

  • фруктово-молочная диета (должны преобладать фрукты с мочегонным действием);
  • обильное питье;
  • исключение жирной, соленой и острой пищи, а также продуктов, которые усиливают процесс газообразования.

В рацион нужно включить овощные и молочные супы, фрукты, цельнозерновые крупы, макаронные изделия, мясо нежирных сортов.

Осложнения

Без своевременного лечения могут возникать такие тяжелые последствия:

  • переход в хроническую форму с развитием гнойно-деструктивных изменений;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • гнойный паранефрит, пионефроз;
  • некротический папиллит;
  • забрюшинная флегмона;
  • нефрогенная артериальная гипертензия;
  • мочекаменная болезнь;
  • уросепсис;
  • бактериотоксический шок;
  • менингит.

Все последствия достаточно тяжелые, в большинстве случаев устраняются только при помощи операции. Септические осложнения могут стать причиной летального исхода.

Для профилактики развития последствий вторичного пиелонефрита важно вовремя восстановить отток мочи из почки.

Профилактика

  • Рекомендовано выявление пациентов в группах риска и их информирование о риске острого пиелонефрита, а также лечение бессимптомной бактериурии в группах риска.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендована хирургическая коррекция (по клиническим показаниям) пороков развития мочевыделительной системы, посттравматических, послеоперационных осложнений, уролитиаза и др., сопровождающихся нарушениями уродинамики.

Профилактика острого пиелонефрита:

  • соблюдение гигиены органов мочеполовой системы;
  • своевременное лечение очагов воспалительно-инфекционного процесса;
  • устранение провоцирующих факторов обструкции мочевых путей.

Для профилактики рецидива пиелонефрита после терапии важно не только соблюдать вышеперечисленные профилактические рекомендации, но и проходить раз в квартал на протяжении 2 лет контрольное обследование.

Прогноз не всегда благоприятный, важна регулярная диагностика даже после выздоровления. У 20% выздоровевших пациентов спустя 2-2,5 года диагностируется хроническая форма.

1.5 Классификация

Выделяют первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей), и вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь;

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

симптомы пиелонефрита

Также выделяют стадии острого пиелонефрита:

  • серозное воспаление,
  • гнойное воспаление,
  • апостематозный пиелонефрит,
  • карбункул почки,
  • абсцесс почки [2–4, 8].

2.1 Жалобы и анамнез

Для острого пиелонефрита характерна триада клинических признаков: боль в поясничной области, лихорадка и изменения анализа мочи (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть без патологии).

Кроме того, возможны неспецифические жалобы на общую слабость, головную боль, жажду, тошноту, рвоту, вздутие живота и т.д. Возможно развитие дизурии — учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности, особенно если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит [1–3, 5, 8, 9].

При сборе анамнеза необxодимо учитывать, что первичный острый пиелонефрит может возникать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Часто это заболевание осложняет течение цистита [3].

  • Рекомендовано при опросе уточнить наличие у больного:
  • очагов хронической инфекции; аномалий почек и мочевыводящих путей;
  • болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;
  • нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
  • иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.
  • Рекомендован сбор сведений о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности. У беременных рекомендуется выяснять срок беременности и особенности её течения.

О чем расскажут обследования?

Дальше начинается поиск первопричины заболевания, мешающей нормальному оттоку мочи патологии.

Давний и серьезно осовремененный инновациями метод – обзорная урография найдет камни. Использование при рентгенографии контрастного вещества, выделяемого почками – экскреторная урография выявит специфические признаки воспаления почки и уровень блокировки оттока мочи.

Визуальная диагностика – КТ и МРТ также нацелены на поиск главной причины, способствовавшей развитию воспаления: аномалии выводящих мочу путей, опухоли или мочекаменной болезни. Такая диагностика необходима при отсутствии позитивной реакции на 3-дневное лечение и продолжающейся лихорадке.Выделение почками радиоактивных изотопов позволяет оценить их функцию и симметричность повреждений.

В некоторых случаях потребуется биопсия почки, чтобы провести дифференциальную диагностику в сомнительных случаях, когда все предшествующие исследования не дали однозначного ответа.

  • Рекомендовано проведение пальпации области почек для выявления болезненности и определение симптома Пастернацкого.

При развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают:

  • повышение температуры тела {amp}gt;38 °C (иногда с ознобом);
  • болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны (положительный симптом острого пиелонефрита);
  • положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны.

Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите) [1–3, 5, 6, 8, 9].

Инструментальная диагностика пиелонефрита

Диагностическое УЗИ более специфично, но только в комплексе с клиническими симптомами и бактериями в моче. УЗИ выявляет отёчность почечной ткани и даже гнойные очажки в ней. Дополнительная допплерография укажет на изменения почечного кровотока. Если расширены чашечки и лоханка, то можно предположить препятствие нормальному оттоку мочи, что и стало фактором риска пиелонефрита.

При хроническом воспалении почек на УЗИ будет выявлено изменение размеров органа и замещение нормальной ткани рубцовой – нефросклероз. 

Это стандартная и обязательная диагностика при пиелонефрите, дальше программа обследования подбирается каждому пациенту индивидуально.

  • Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии не позднее 24 часов от момента поступления в стационар.
Оцените статью
Агрегатор знаний по медицине
Adblock detector