ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА — Большая Медицинская Энциклопедия

Рак

470 Система органов пищеварения

1 м длины. Для
лошадей характерно, что подслизистые
железы двена­дцатиперстной кишки
продолжаются метров на пять в тощую
кишку.

На месте впадения
протоков: печёночного—ductus
hepaticus—и
подже­лудочной железы—ductus
pancreaticus—в
вогнутую сторону S-образной
изви­лины слизистая оболочка формирует
полый сосок,
или дивертикул
двена­дцатиперстной кишки—papilla
s.
diverticulum
duodeni,—в
округлую по лость которого открываются
оба протока; через отверстие полость
соска сообщается с просветом кишки.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Ворсинки не сидят
на особых складочках, как у других
животных, а вы­ступают прямо на
поверхности слизистой оболочки.
Лимфатические узелки в толще слизистой
оболочки имеются, а к
концу кишки
иногда встречаются пейеровы бляшки.

а) связка
желудочно-двенадцатиперстная—lig.
gastroduodenale;

б) связка
печёночно-двенадцатиперстная—lig.
hepatoduodenale;

в) связка
почки и двенадцатиперстной кишки—lig.
renoduodenale;

д) связка
ободочной и двенадцатиперстной кишки—lig.
duodeno-
colicum.

Подвздошная кишка

Патология

Основные клинические проявления

Данные специальных методов исследования
(рентгенологических, эндоскопических и лабораторных)

Пороки развития

Артериомезентериальная непроходимость

Вначале чувство тяжести в подложечной области, боли,
иногда сочетающиеся со вздутием верхней половины живота. Диспептические
явления, неустойчивый стул, головные боли, общая слабость. Боли появляются
через 2—4 часа после еды, продолжаются несколько часов и даже дней,
уменьшаются после отрыжки и рвоты, содержащей желчь и панкреатический сок.
Возможно ощущение перистальтики в правом подреберье. Часто уменьшение боли
при вынужденном положении больных (коленно-локтевое, на боку, при наклоне
вперед, давлении на эпигастральную область). Живот вздут в верхней половине,
прослеживается видимая перистальтика. При пальпации болезненность и плеск в
верхнем правом квадранте живота

Рентгенологически различают 4 стадии нарушения
двигательной функции двенадцатиперстной кишки: 1) дискинетическая —
замедление эвакуации контрастного вещества, особенно в нижней горизонтальной
ветви; 2) гипотоническая — дискинезии, антиперистальтика, нарушение эвакуации
контрастного вещества; 3) атоническая— стаз, расширение двенадцатиперстной кишки,
снижение тонуса, вялость перистальтики; 4) стадия непроходимости с резким
расширением двенадцатиперстной кишки и желудка.

При частой рвоте возможно повышение количества
гемоглобина, эритроцитоз, лейкоцитоз, Гипонатриемия, алкалоз, повышение
содержания мочевины в крови

Атрезия двенадцатиперстной кишки

В первые часы после рождения наблюдается срыгивание, рвота
желчью, слизью и меконием. Количество желчи в рвотных массах зависит от
уровня атрезии (над или под большим сосочком). Ребенок беспокоен, отказывается
от пищи. Быстро прогрессирует истощение и обезвоживание, особенно при атрезии
ниже сосочка. Вздутие верхней части живота, задержка стула. Возможны судороги
и Менингеальныеявления, аспирационная пневмония

Рентгенологически: расширение желудка, отсутствие пассажа
контраста в тонкую кишку. Лейкоцитоз, Гипонатриемия

Внекишечные стенозы, образующиеся в результате
внутриутробного перитонита

Клин, картина, как при атрезии или перепонках кишечника,
зависит от степени стеноза

Рентгенологическая картина, как при атрезии или перепонках
кишечника

Внутрикишечные

перепонки

При отсутствии в перепонках дефектов— клин, картина
атрезии. При наличии перфорационных отверстий тяжесть заболевания зависит от
степени компенсации непроходимости. Срыгивание и рвота застойной пищей с
примесью слизи и желчи (нередко ночью). Боли в области живота, снижение
аппетита, запоры. Сухость и снижение тургора кожи, истощение, дистрофия.
Вздутие и болезненность верхней половины живота. Шум плеска

Рентгенологически: расширение желудка и повышенная
перистальтика его и двенадцатиперстной кишки, иногда антиперистальтика.
Желудок и кишка образуют «желудочно-дуоденальный каскад».

Лейкоцитоз, Гипонатриемия, увеличение гематокрита

Дивертикулы

Клинически может не проявляться. Иногда боли в
эпигастральной области

Рентгенологически: округлая тень с гладкими контурами
рядом с двенадцатиперстной кишкой; сохранение этой тени после опорожнения
кишки, переход складок слизистой оболочки кишки в дивертикул. Отсутствие боли
в области тени дивертикула.

При эндоскопии: дивертикулы чаще определяются в
супрапапиллярной области по наличию шейки или полости дивертикула

Мегадуоденум мегабульбус

Нарушение аппетита. С первых месяцев жизни возникает
обильная рвота желчью после каждого кормления. Истощение, судороги, упорные
запоры. Иногда заболевание развивается постепенно. Жалобы на боли, тяжесть,
давление в верхней половине живота. Выпячивание верхней правой части живота;
при пальпации — болезненность и плеск в этой зоне.

Рентгенологически: иногда наблюдается широкий горизонтальный
уровень с газовым пузырем под печенью. Длительная задержка бария в резко
расширенной двенадцатиперстной кишке. Признаки дуоденита

Удвоение кишки

Возможно бессимптомное течение. Иногда срыгивание, рвота.
Боли в области живота

Рентгенологически: равномерная полоса просветления на фоне
сужения двенадцатиперстной кишки или две параллельных полосы на месте кишки.
Иногда лейкоцитоз, сдвиг формулы влево

Энтерогенные кисты

Клин, картина зависит от размеров и локализации кист. У
детей наблюдается срыгивание, рвота желчью, слизью. Быстро прогрессирует
истощение и обезвоживание. Возможны судороги. У взрослых заболевание
протекает с признаками хрон, непроходимости двенадцатиперстной КИШКИ

Рентгенологически: на фоне рельефа слизистой оболочки
имеется равномерная полоса просветления, некоторое сужение просвета и
сглаженность ребристого края кишки; перистальтика здесь ослаблена. Кисты,
свисающие на ножке, дают картину опухоли

Воспалительные и нейротрофические заболевания

Дивертикулит

Тупые боли в эпигастральной области, отрыжка, тошнота,
изжога, изредка рвота. Течение болезни интермиттирующее. При пальпации легкое
защитное напряжение мышц и болезненность в эпигастральной области и по
наружному краю верхней половины правой прямой мышцы живота

Рентгенологически: небольшой горизонтальный уровень рядом
с двенадцатиперстной кишкой, отек и неровность слизистой оболочки
дивертикула, задержка контраста в нем, болезненность при пальпации.
Дивертикулы на ножке могут не выявляться из-за воспалительного отека,
препятствующего проникновению контраста. При эндоскопии: воспаление, отек,
иногда эрозия, гиперемия входа в дивертикул, иногда экссудативно-фибринозный
налет. При хрон, дивертикулите возможны рубцовые изменения

Дуоденит

Постепенно нарастающие тупые, ноющие боли, чувство тяжести
и давления в эпигастральной области. Боли чаще появляются (или усиливаются) к
вечеру, возможны ночные или голодные боли. Боли могут носить сезонный
характер.

Нередко отрыжка пищей, кислым содержимым и воздухом,
изжога, слюнотечение, нарушение аппетита, головные боли, утомляемость.
Астенизация, снижение веса, у детей признаки дистрофии. Защитное напряжение
мышц при пальпации слабо выражено или отсутствует. Умеренная болезненность в
эпигастральной области и вдоль наружного края правой прямой мышцы живота

Рентгенологически: изменение рельефа слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки (часто и выходной части желудка), дискинезии,
раздражение луковицы, отсутствие «ниши» в динамике. При эндоскопии острый
дуоденит — резкая гиперемия, отечность складок, наложение слизи на
поверхности, геморрагии, легкая кровоточивость; хрон, дуоденит — гранулярные
высыпания, чередование очагов атрофии и гиперплазии, мутная слизь, иногда
эрозии. Уменьшение объема дуоденального содержимого, мутность его, наличие в
нем слизи, хлопьев, лейкоцитов, пластов слущенного эпителия, свежих
эритроцитов.

Нередко развивается гипохромная анемия

Перидуоденит

Тупые, распирающие боли в эпигастральной области,
связанные с едой (чаще ранние, изредка голодные), усиливающиеся при физ.
нагрузке, при сотрясениях, изменении положения тела, глубоком дыхании.
Аппетит сохранен. Течение заболевания хроническое, постепенно прогрессирующее.
При пальпации эпигастральной области и правого верхнего квадранта живота
отмечается умеренная болезненность

Рентгенологически: деформация, смещение, фиксация, сужение
просвета отдельных участков, болезненность при пальпации.

При эндоскопии перипроцесс в области двенадцатиперстной
кишки нередко сопровождает хрон, язву желудка и двенадцатиперстной кишки.
Перипроцесс определяется по косвенным признакам — ограничение подвижности
стенки кишки, боль при ее раздувании

Флегмона двенадцатиперстнойКИШКИ

Начало острое. Повышение температуры, ознобы.
Схваткообразные или постоянные боли в эпигастральной области или правой
половине живота. Рвота вначале остатками пищи, затем с примесью желчи, крови,
гноя. Тошнота, отрыжка, икота. При воспалении большого сосочка — желтуха,
кожный зуд, ахолический кал, желчные пигменты в моче. Признаки частичной или
полной непроходимости кишки. Перитонит. Состояние больного тяжелое, пульс
частый, слабого наполнения. Передняя брюшная стенка напряжена. Иногда
прощупывается утолщенная резко болезненная двенадцатиперстная кишка. Возможен
дегтеобразный стул

Рентгенологически: отек, сужение просвета и нарушение
перистальтики двенадцатиперстной кишки.

Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость
нейтрофилов, лимфопения, анэозинофилия, ускоренная РОЭ, положительная реакция
кала на кровь

Язвенная болезнь

Сильные голодные или ночные боли в эпигастральной области,
исчезающие после приема пищи и возобновляющиеся через 1,5—2 часа после еды.
Аппетит часто повышен. Нередко на высоте болей рвота. Запоры. При пальпации
живота выраженное напряжение мышц в правой эпигастральной области. Там же
локальная болезненность. Иногда болезненность при пальпации в области правых
поперечных отростков ThXI_XII и LI. Течение интермиттирующее с сезонными
обострениями (весна, осень)

Рентгенологически: стойкая деформация луковицы двенадцатиперстной
кишки, ее дискинезии, симптом «ниши».

При эндоскопии острые язвы, чаще множественные, округлые,
линейные, неправильной формы, с острым краем, гиперемией и фибринозным
налетом в области дна. Часто хрон, язвы, деформирующие стенку кишки, крупных
размеров (1, 1,5 и даже 2 сантиметра в диаметре), с уплотненными краями и
воронкообразным дном.

Часто повышенная кислотность, эритроцитоз, повышение
количества гемоглобина

Опухоли

Доброкачественные (аденомы, полипы, миомы, липомы,
лейомиомы, невриномы, хористомы, ангиомы)

Тяжесть в эпигастральной области, иногда боли, рвота,
снижение аппетита. При расположении опухоли в области большого сосочка
двенадцатиперстной кишки признаки механической желтухи, боли, резко
усиливающиеся после еды, истощение. При распаде опухоли клин, картина
кишечного кровотечения, анемизация. Возможна частичная или полная
непроходимость двенадцатиперстной кишки. Иногда при пальпации выявляется
опухоль на уровне пупка или правее его

Рентгенологически: одиночные или множественные дефекты
наполнения округлой или полуовальной формы.

При эндоскопии: аденомы, полипы — одиночные или
множественные образования, исходящие из слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки, на широком основании или на ножке; миомы — гладко-эластичные
шаровидные образования; липомы — с желтоватым оттенком; сосудистые опухоли —
напоминают миомы и лейомиомы, но имеют более мягкую консистенцию. Слизистая
оболочка над опухолью при инструментальной пальпации легко смещается

Рак

Вначале тупые боли в эпигастральной области, в дальнейшем
боли становятся упорными, мучительными. Исчезает или извращается аппетит,
появляются запоры или поносы, нарастает истощение, общая слабость. При
распаде опухоли кровотечение. При пальпации иногда удается обнаружить
бугристую малоболезненную опухоль правее и выше пупка. При раке большого
сосочка двенадцатиперстной кишки — механическая желтуха, симптом Курвуазье
(увеличенный растянутый желчный пузырь), увеличение печени, симптомы холестаза

Рентгенологически: сужение кишки, отсутствие
перистальтики, увеличение размеров большого соска при гипотонической
дуоденографии.

При эндоскопии чаще рак большого соска. Опухоль может
расти экзофитно или иметь вид ригидной, выступающей в просвет кишки язвы с
подрытыми краями и широким дном.

Анемия, ускоренная РОЭ, лейкоцитоз

Саркома

Вначале тяжесть и тупые ноющие боли в животе, тошнота,
снижение аппетита. Со временем боли усиливаются, концентрируются в правой
половине эпигастральной области и справа от пупка. Рвота, поносы, слабость,
истощение. В зависимости от локализации, характера роста и распространения
опухоли развитие язвенно-геморрагического, стенозирующего, болевого или
желтушного синдромов. При пальпации можно обнаружить опухоль в правом верхнем
квадранте живота. Возможны признаки холестаза

Рентгенологически: сужение пораженного участка кишки,
отсутствие перистальтики, дефекты наполнения.

При эндоскопии: при экзофитном росте мягкие или плотные
полипоподобные образования. Инфильтрирующая саркома кровоточива, покрыта
фибринозным налетом, склонна к экстрадуоденальному росту.

Анемизация, ускоренная РОЭ, лейкоцитоз

Эмбриология

Д. к. у человека формируется на 5-й нед. внутриутробной жизни из переднего отдела средней кишки. К этому периоду кишка увеличивается в длину, дугообразно изгибается кпереди, располагаясь в сагиттальной плоскости на дорсальной и вентральной брыжейках. В ней различают верхнюю горизонтальную (нисходящую) и нижнюю горизонтальную (восходящую) части.

Верхняя горизонтальная часть идет в направлении от позвоночника к передней брюшной стенке. Нижняя горизонтальная часть направляется кзади. От тощей кишки Д. к. отделена перегибом, а от желудка поперечной складкой. На 6-й нед. внутриутробной жизни одновременно с поворотом желудка вокруг своей вертикальной оси вправо кишка также отклоняется вправо, ложится на заднюю стенку брюшной полости и срастается с ней.

Брыжейка ободочной кишки, прикрывая нижнюю часть Д. к., срастается с ее передней поверхностью. Т. о. кишка оказывается расположенной забрюшинно. Остаток брыжейки образует печеночно-дуоденальную связку (lig. hepatoduodenale). Во второй половине внутриутробного развития петля Д. к. приобретает форму незамкнутого кольца и сохраняет ее до рождения ребенка.

Эпителий кишки формируется на 5-й нед. внутриутробного развития из энтодермы, слизистая оболочка, подслизистая основа и ворсинки — на 7—8-й нед. из мезенхимы, а крипты — на 10—11-й нед. Дуоденальные железы появляются на 20—24-й нед., мышечная пластинка слизистой оболочки только к 24—28-й нед. Внутренний круговой мышечный слой образуется к 7—8-й нед., а наружный продольный к 8—9-й. Серозная оболочка формируется на 5-й нед. развития.

Гистология

Стенка Д. к. состоит из серозной (tunica serosa), мышечной (tunica muscularis) и слизистой (tunica mucosa) оболочек и подслизистой основы (tela submucosa), отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой (lamina muscularis mucosae). Слизистая оболочка в области верхней части Д. к. на протяжении 3—5 см не имеет складок, дистальнее появляются редкие низкие, преимущественно продольные складки;

в остальных отделах — складки круговые (plicae circulares). Высота их увеличивается по мере приближения к тощей кишке. В месте сращения кишки с головкой поджелудочной железы складки низкие, причем у большого сосочка одна из них лежит продольно (plica longitudinalis duodeni), а вблизи flexura duodenojejunalis они идут в косом направлении.

Рис. 2. Микроскопическая картина поверхности слизистой оболочки дистальной части двенадцатиперстной кишки. Видны пальцевидные (1) и листовидные (2) ворсинки слизистой оболочки (растровая электронная микроскопия; Х70).

Рис. 2. Микроскопическая картина поверхности слизистой оболочки дистальной части двенадцатиперстной кишки. Видны пальцевидные (1) и листовидные (2) ворсинки слизистой оболочки (растровая электронная микроскопия; Х70).

Рис. 3. Микропрепарат слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в норме: щеточная каемка (1), бокаловидные энтероциты (2) и дуоденальные железы (3) содержат нейтральные мукополисахариды (черного цвета); ШИК-реакция.

Рис. 3. Микропрепарат слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в норме: щеточная каемка (1), бокаловидные энтероциты (2) и дуоденальные железы (3) содержат нейтральные мукополисахариды (черного цвета); ШИК-реакция.

Рис. 1. Микропрепарат неизмененной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: 1 — ворсинки слизистой оболочки; 2 — бокаловидные клетки; 3 — дуоденальные железы (ШИК - реакция; X 100).

Рис. 1. Микропрепарат неизмененной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: 1 — ворсинки слизистой оболочки; 2 — бокаловидные клетки; 3 — дуоденальные железы (ШИК — реакция; X 100).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

На внутренней Поверхности Д. к. имеются кишечные ворсинки (villi intestinales) высотой 200—700 мкм. На 1 мм2 располагается от 10 до 40 ворсинок, что значительно увеличивает площадь слизистой оболочки (цветн. рис. 1). С помощью стерео- и электронной микроскопии установлено, что в верхней части Д. к. ворсинки широкие, в дистальных частях — листовидные и пальцевидные (рис. 2).

В базальном отделе слизистой оболочки расположены кишечные железы (glandulae intestinales). Отношение числа крипт к числу ворсинок 4 : 1 (Л. Б. Берлин, В. М. Успенский, 1970). Ворсинки покрыты высоким призматическим эпителием с отчетливой каемкой (epithelocytus intestinalis cum limbo striato) из микроворсинок (microvilli), которые увеличивают абсорбтивную поверхность клетки в 14 — 39 раз [Браун (Brown), 1962]. Каемка (рис.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА — Большая Медицинская Энциклопедия

3) содержит нейтральные мукополисахариды, в ней отмечается высокая активность щелочной фосфатазы, аминопептидазы и дисахаридаз. каемкой выявляется тонкая полоска гликокалекса, содержащая кислые мукополисахариды. Цитоплазма каемчатых энтероцитов содержит РНК; здесь выражена активность окислительновосстановительных ферментов, кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы.

Ядра энтероцитов расположены у базальной мембраны, на вершинах ворсинок они несколько сдвинуты в апикальном направлении. Каемчатый эпителий перемежается бокаловидными энтероцитами, или клетками (enterocytus caliciformis), секрет которых содержит кислые и нейтральные мукополисахариды. Крипты выстланы бескаемчатыми (enterocytus alimbatus) и каемчатыми энтероцитами (РНК в них больше, чем в эпителии ворсинок, встречаются мелкие гранулы нейтральных мукополисахаридов), недифференцированным эпителием, бокаловидными энтероцитами и энтероцитами с ацидофильными гранулами (enterocytus cum granulis acidophilis).

Встречаются также аргентаффинные (argentaffinocytus intestinalis) и аргирофильные клетки; среди них методами иммуноморфологии и электронной микроскопии выявляют Е-клетки, содержащие серотин, С- клетки— гастрин, EG-клетки — энтероглюкагон, S-клетки — секретин. В средней части крипт находят фигуры митоза.

Собственная пластинка (lamina propria) слизистой оболочки умеренно инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клетками, нередко встречаются лимф, фолликулы.

В подслизистой основе от дистального отдела привратника до большого сосочка расположены слизистые дуоденальные (бруннеровы) железы (glandulae duodenales). Иногда у пожилых людей они встречаются в пилорическом отделе желудка, а у молодых в тощей кишке. В верхней части кишки железы наблюдаются и в слизистой оболочке.

Выводные протоки дуоденальных желез открываются у основания или на боковых стенках крипт. Эпителий протоков низко- или высокопризматический, цитоплазма его содержит сливающиеся гранулы нейтральных мукополисахаридов.

Рис. 4. Микропрепарат ворсинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у вершины большого дуоденального сосочка: обилие нейтральных мукополисахаридов (черного цвета) в апикальных отделах энтероцитов; ШИК-реакция.

Рис. 4. Микропрепарат ворсинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у вершины большого дуоденального сосочка: обилие нейтральных мукополисахаридов (черного цвета) в апикальных отделах энтероцитов; ШИК-реакция.

Ворсинки и крипты слизистой оболочки основания большого сосочка Д. к. покрыты таким же эпителием, как и окружающая сосочек слизистая оболочка. На вершине и в просвете сосочка эпителий высокий призматический с базально расположенными ядрами и светлой слабоэозинофильной цитоплазмой. Щеточная каемка не выявляется.

Почти вся надъядерная зона содержит секрет, дающий яркую ШИК-реакцию (См. ШИК-реакция) и окрашивающийся кармином Беста. Под ядрами выявляются крупные гранулы гликогена. Кислые мукополисахариды обнаружены в апикальном отделе некоторых клеток. Т. о., строение и гистохим, особенности эпителия позволяют считать его мукоидным, аналогичным выстилающему поверхность желудка и общего желчного протока.

На отдельных ворсинках в области вершины большого сосочка Д, к. встречается эпителий обоих видов. Кроме того, можно обнаружить группы клеток, обладающих структурными и цито-хим. свойствами как кишечного, так и мукоидного эпителия сосочка (рис. 4). Бокаловидные клетки большого сосочка лежат сплошными полями, а не перемежаются каемчатыми энтероцитами, как в слизистой оболочке. Секрет их содержит меньше кислых мукополисахаридов, форма нередко приближается к перстневидной.

Мышечная оболочка Д. к. является продолжением мышечной оболочки желудка. Она образована пучками гладких мышечных клеток, расположенных в два слоя. Наружный (более тонкий) слой составляют продольные (stratum longitudinale), внутренний (более толстый) — круговые (stratum circulare) пучки волокон. Слои и пучки мышц разделяются прослойками рыхлой соединительной ткани. Их меньше в верхней части Д. к. (в луковице) и больше у перехода Д. к. в тощую.

Серозная оболочка состоит из волокнистой соединительной ткани и содержит большое количество эластических волокон. Она покрыта слоем плоских мезотелиальных клеток. Между серозной и мышечной оболочками расположена прослойка рыхлой соединительной ткани — подсерозный слой. Этот слой почти не виден в области луковицы, однако он хорошо развит в местах перехода серозного покрова кишки в связки или париетальную брюшину, а также книзу от брыжейки ободочной кишки до корня брыжейки тонкой кишки.

См. также Кишечник.

498 Система органов газообмена

Сердце (4)
смещается
назад, в грудную полость и заканчивает
свой цикл развития также в вентральном
мезентерии грудной полости под лёгкими
(В, 4). Над
ним с боковых сторон перемещаются к
мезентерию правый и ле­вый протоки
Кювье (В, 6),
увлекая за
собой складки париетального листка
серозной оболочки (Z).

Эти (правая и левая)
складки отделяют перикардиальную
(околосер­дечную) полость от дорзальных
плевральных полостей. Вентральный
острый

Рис.
340. Схема развития лёгких, сердца и их
взаимоотношений с се­розной
оболочкой грудной полости (постепенность
развития показана номерами
рисунков А,
В, С, D,
Е).

Рис. 1. Схематическое изображение анатомических отделов (частей) двенадцатиперстной кишки: I — pars superior; II— pars descendens; III — pars horizontalis (inf.); IV — pars ascendens; 1 — flexura duodeni sup.; 2 — flexura duodeni inf.; 3 — flexura duodenojejunalis. B контурах заштрихованы внебрюшинные зоны двенадцатиперстной кишки: а — зона прикрепления lig hepatoduodenale; б — зона, расположенная за корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; в — зона, прикрытая брыжейкой восходящей ободочной кишки; г — зона, расположенная за корнем брыжейки тонкой кишки; д — зона прилегания головки поджелудочной железы; e — pylorus, ж — jejunum.

1—нервная
трубка; 2—спинная
струна; 3—трубка
передней кишки; 3’—пищевод; 4—сердце;
б—трахея
(и зачаток лёгких); 5′,
5я,
5′»— лёгкое;
6—протоки
Кювье; 7—аорта;
а—дорзальный
мезентерий; Ъ—вентральный
мезентерий; с—мезокардии; d—средостение;
е—стенка
тела; /—рёберная плевра; д—лёгочная
плевра; h—сер­дечная
сорочка (перикардий); г—эпикардий;
к—перикардиальная
полость; Z—склад­ка
будущей сердечной сорочки (h).

край лёгких
постепенно облегает (D)
околосердечную
полость, приближаясь к -своему нормальному
положению в сформировавшемся организме
(Е).

Физиология

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Д. к. в комплексе с поджелудочной железой, печенью и ее желчевыделяющим аппаратом занимает центральное место в осуществлении секреторной, моторной и эвакуаторной функции пищеварительного тракта. Желудочное содержимое, поступившее в Д. к., продолжает подвергаться здесь дальнейшей механической и хим. обработке.

В полость кишки изливаются сок поджелудочной железы (см.) и желчь (см.), меняющие pH поступающего сюда желудочного химуса и обеспечивающие совместно с кишечным соком Д. к. дальнейший гидролиз пищевых веществ протеолитическими, амилолитическими и липолитическими ферментами. У человека pH в Д. к. колеблется в пределах 4,0—8,0.

Сок поджелудочной железы является источником гидролитических ферментов (см. Гидролазы), обеспечивающих переваривание белков, жиров и углеводов. Одни ферменты (амилаза, липаза и нуклеазы) секретируются в активном состоянии, а другие (протеазы — трипсин, хемо-трипсин и фосфолипаза А) — в форме зимогенов. 70% общего количества белков панкреатического сока составляют протеолитические ферменты (см. Пептид-гидролазы).

Трипсин активирует зимогены почти всех панкреатических ферментов — трипсиноген, хемотрипсиногены А, В, С, прокарбоксипептидазы А и В, проэластазу и зимоген фосфолипазы А. Активация трипсиногена, в отличие от других протеолитических ферментов, может осуществляться аутокаталитически под действием как самого трипсина, так и энтерокиназой, содержащейся в соке Д. к.

Факторами, вызывающими освобождение энтерокиназы и ее солюбилизацию (см.), являются трипсин, хемотрипсин й желчные к-ты. Калликреин также образуется в поджелудочной железе в неактивной форме в виде прокалликреина. Он активируется как спонтанно, так и в присутствии трипсина, гидролизуя белковые субстраты — производные аргинина в щелочной среде. Углеводы расщепляются панкреатической амилазой до глюкозы и мальтозы.

Липолитическими ферментами, синтезируемыми поджелудочной железой, являются липаза и фосфолипаза А. Липаза, поступающая из поджелудочной железы в Д. к., действует на эмульгированные жиры и способна также расщеплять нерастворимые в воде триглицериды до моноглицеридов и жирных к-т. Фосфолипаза А. секретируется в неактивной форме и активируется в Д. к. трипсином. Рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза поджелудочной железы расщепляют нуклеиновые к-ты до нуклеотидов.

Секрет гепатоцитов — желчь — выделяется в просвет Д. к. и облегчает процесс эмульгирования жиров и стабилизацию уже образовавшейся эмульсии. Желчные кислоты (см.) способствуют расщеплению жиров, активируя поджелудочную и кишечную липазы, действующие на эмульгированные жиры. Желчь непосредственно участвует в процессах пищеварения за счет собственных ферментов (амилазы, протеаз).

Она играет важную роль в процессе всасывания жирных к-т, каротина, витаминов D, Е, К, аминокислот, холестерина и солей кальция. Желчь повышает тонус и усиливает перистальтику кишки. Вместе с тем в желчи имеется липопротеидное соединение для переноса липидов из печени в кишку. Желчь, кроме того, оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору и участвует в пристеночном пищеварении.

Секрет самой Д. к. вырабатывается бокаловидными клетками кишечных крипт и дуоденальных желез. Гистохим, исследования показали, что процесс образования кишечных ферментов начинается в криптах, а продолжается и заканчивается на поверхности ворсинок, т. е. вся слизистая оболочка Д. к. является железистым аппаратом. Секреция Д.к.

складывается из двух процессов — отделения жидкой, а затем плотной части кишечного сока. Плотная часть состоит из отторгнувшихся от слизистой оболочки эпителиальных клеток, находящихся в состоянии распада, лейкоцитов и слизи (секрета бокаловидных клеток). Плотная часть содержит 60—70 % общего количества кишечных ферментов.

Слизистая оболочка Д. к. продуцирует киназиноген, активирующий энтерокиназу; выделяет секретин (см.), возбуждающий секрецию поджелудочной железы и тормозящий секреторную деятельность желудка, холецистокинин, панкреозимин, которые оказывают свое влияние на ферментовыделительную функцию поджелудочной железы, желчеобразовательную функцию печени и желчевыделение, вилликинин (см.

), усиливающий движение ворсинок слизистой оболочки самой кишки, и энтерогастрин (см.), стимулирующий секрецию желудочного сока в третью, так наз. кишечную) фазу желудочного сокоотделения. Кроме того, в кишке, по мнению некоторых авторов, выделяются гормоны, участвующие в регуляции общего обмена веществ.

Секреторная деятеяльность Д. к. регулируется нервными и гуморальными механизмами. Раздражение блуждающих и брыжеечных нервов усиливает секрецию бруннеровых желез. Холиномиметики (ацетилхолин, пилокарпин и др.) и вещества, блокирующие ацетил холинэстеразу (физостигмин), усиливают секрецию, а холинолитики (атропин) и симпатомиметики (адреналин, норадреналин и др.) ее тормозят.

Кроме того, предполагают, что в слизистой оболочке Д. к. имеется специальный гормон — дуокринин, который стимулирует секрецию бруннеровых желез. По-видимому, стимулирующее влияние на секрецию оказывают секретин и глюкагон. В слизистой оболочке кишки также имеется энтерокинин, усиливающий секрецию и сахарозную активность кишечного и, в частности, дуоденального сока.

В регуляции и стимуляции секреторной деятельности кишки участвуют адренокортикотропный гормон и гормоны коры надпочечников. По-видимому, гормоны коры надпочечников способствуют более полной реализации специфических нервных импульсов, регулирующих интенсивность выработки и соотношение различных ферментов.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА — Большая Медицинская Энциклопедия

Д. к. свойственны тонические, перистальтические , маятникообразные сокращения и ритмическая сегментация. Основная роль в продвижении химуса принадлежит перистальтическим волнам (см. Перистальтика). Значительная часть перистальтических волн начинается в Д. к. в момент перехода в нее содержимого желудка или на несколько секунд раньше, чем перистальтическая волна желудка достигнет пилорического отдела.

Важную роль в перемешивании и продвижении химуса играют также ритмическая сегментация (кишка делится поперечными перетяжками на небольшие сегменты) и маятникообразные (вверх — вниз, вперед — назад, вправо — влево) движения, осуществляющиеся за счет сокращений продольного и кругового слоев мышц. При этом ритмическая сегментация перемешивает содержимое в участке кишки, а маятникообразные движения, которые далее перерастают в перистальтические, продвигают химус (см.).

Д. к., как и всему жел.-киш. тракту, свойственна периодическая деятельность — закономерная смена периодов работы и покоя. У здоровых людей период работы Д. к. составляет в среднем 64,2 мин. и заканчивается фазой ритмической активности с числом сокращений 10—12 в 1 мин. и продолжительностью 5—10 мин.;

Характер и динамика моторной деятельности Д. к. в процессе пищеварения зависит от физ. и хим. свойств пищи. Прием хлеба и мяса в кусках вызывает двухфазное изменение моторной деятельности кишки. В первой фазе наблюдаются сильные сокращения в течение 1—2 час. на фоне повышенного тонуса кишки, которые затем ослабевают;

во второй фазе — волнообразное усиление и ослабление моторики. Ослабленная моторная деятельность кишки продолжается до окончания процесса кишечного пищеварения. Суммарная скорость продвижения содержимого кишки в первой фазе в 1,5—2 раза больше, чем во второй. После приема размельченной пищи (мясной фарш, размельченный хлеб) первая фаза менее продолжительна.

Жирная пища вызывает многофазную моторику кишки. В течение 2,5—3 час. происходит смена периодов усиления и ослабления сокращений и тонуса кишки. Продолжительность первого периода 3— 8 мин., а второго 4—7 мин. Затем сокращения и тонус становятся более равномерными. Регуляция моторной деятельности Д. к. осуществляется миогенными, нервными и гуморальными механизмами.

https://www.youtube.com/watch?v=user1MGMUplaylists

В области впадения общего желчного протока в Д. к. обнаружен «датчик» ритма, обеспечивающий правильное чередование сокращений двенадцатиперстной и тонкой кишок. Деятельность датчика ритма зависит от уровня обмена веществ и температуры. Частота сокращений кишки уменьшается при систематической потере желчи и при гипо- и гипертиреоидизме.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА — Большая Медицинская Энциклопедия

Рефлекторные дуги интрамуральных регуляторных механизмов замыкаются на уровне межмышечного и подсерозного сплетений. На эти механизмы оказывают влияние как серотонин, гистамин, кишечное вещество, субстанция P и ангиотензин, так и раздражение симпатических и парасимпатических нервов. Моторная деятельность кишки тормозится адреналином, норадреналином и при раздражении симпатических нервов.

См. также Пищеварение.

Органы дыхания у лошадей носовая полость

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ У
ЛОШАДЕЙ

499

етиями — ноздрями
и корень
— radix
nasi
— как переход в область лба.

Носовая полость
разделена носовой перегородкой на
правую и левую половины, из которых
каждая имеет входное (ноздря) и выходное
(хоана) отверстия, крышу, дно и стенки:
латеральную— с раковинами и лабиринтом
и медиальную— ровную, в виде носовой
перегородки.

Рис.

341. Лицевой
участок головы лошади.

а—медиальное
крыло носа; Ъ—ла­теральное
крыло носа; с—ложная ноздря; d—положение
отверстия слёзно-носового
канала; е—носовой барабан; е’—вырезанная
и отвёр­нутая
часть мягкой носовой стен­ки;
/—бороздка на верхней губе.

Носовая перегородка
— septum
nasi
(рис.342—2)—назади
(к черепной полости) в сво­ей основе
заключает вертикальную пластинку
решетчатой кости; вся Остальная передняя
часть её построена из гиалинового
хряща, вследствие чего и называется
хрящевой
носовой
перегородко
й—septum
nasi
cartilagi-neum
s.

cartilago
septi
nasi.
Дорзальный, слег­ка Т-образно
расходящийся край хрящевой перегородки
упирается в носовые и лобные кости.
Утолщённый вентральный край поме­щается
в жолобе сошника; в участке, находя­щемся
на уровне между клыком и 4-м коренным
зубом, этот край соединён на каждой
стороне с тонкостенной маленькой
хрящевой трубочкой, служащей остовом
сошниково-носового орга­на— organon
vomeronasale.

В области верхушки носа хрящевая носовая
перегородка выступает свободно, причём
от её дор-зального края в качестве крыши
Т-образно расходятся узкие хрящевые
пла­стинки—дорзальные боковыехрящ
и—cartilagines
parietales
(2′). На вентральном крае перегородки
парный нёбный
отросток

замыкает нёбные
щели — fissurae
palatinae,
Апикальный конец пе­регородки или
снабжён суставной поверхностью для
соединения с крыловидными хрящами, или
про­сто скрепляется с последними
со­единительной тканью.

Рис. 342. Хрящи носа
лошади. 1—концы
носовых костей; 2—хрящевая
носовая перегородка;
2’—дорзальный
боковой хрящ; 3—пла­стинка
крыловидного хряща; 3’—его
рожок; 4—S-об-разный
хрящ.

Ноздри
— nares—
щелевидные отверстия,
по очертаниям напоми­нающие перевёрнутую
запятую. Вентральный отдел их расширен,
а дорзальный сужен. Каждое от­верстие
ограничено медиаль­ным
и
латеральным
крыльями
носа —
ala
nasi
medialis
et
lateralis
(рис. 341—a,
6), Крылья носа образованы склад­ками
кожи, в основе которых ле­жат описываемые
ниже крыловид­ные хрящи и мускулы
носа. На нежных кроющих волос, разбро-

коже крыльев носа,
среди сравнительно саны толстые
осязательные волосы.

Крыловидные хрящи
носа—cartilagines
alares
(рис. 342—3)—имеют форму двух полулуний
(запятых), соединённых друг с другом
выпуклыми краями. На каждом (правом и
левом) хряще различают дорзальную часть
в виде пластинк
и—lamina
(3)—и
вентральную—в виде р о ж к а— cornu
(3f).
Пластинка
служит опорой верхнего участка
медиального крыла

500

СИСТЕМА
ОРГАНОВ ГАЗООБМЕНА

носа, а рожок
огибает ноздрю с медиальной и вентральной
сторон и концом заходит в латеральное
крыло носа (рис. 341—Ь).
Крыловидные
хрящи очень подвижны в отношении конца
носовой перегородки.

При усиленном
дыхании медиальное крыло носа в пределах
пластинки крыловидного хряща
приподнимается, и тогда входное отверстие
становится очень обширным. Этим актом
управляет поперечный мускул носа—m.
trans-versus
nasi;
его действие подкрепляется другими
лицевыми мускулами, оканчивающимися
в области ноздри.

печень человека

Боковая стенка
носа в треугольном пространстве между
носовыми костями и носовым отростком
резцовой кости образует мягкий
но с— nasus
cutaneus.
Основу его составляет соединительнотканная
пластинка, способная напрягаться
расширителями носа (Ы. стр. 285). Снаружи
эта пла­стинка покрыта кожей, а внутри
выстлана слизистой оболочкой носа.

В дорзальном
отделе мягкого носа находится особое,
типичное только для лошадей, конусовидное
впячивание кожи, обращенное слепым
концом

Рис. 343. Вскрытая правая носовая полость
лошади.

а{amp}gt;ат—дорзальный,
Ъ—средний
носовой ход; Ь’,
Ъ»—его
вентральная и дорзальная границы;
с—вентральный носовой ход; d9dfd»—дорзальная
носовая раковина; е, е’—складки, в
которые переходит кпереди раковина;
/—прямая складка; д,
д’—вен­тральная
(челюстная) раковина; /г—складка дна;
г*—крыловая складка;

https://www.youtube.com/watch?v=upload

аборально и
называемое носовым
дивертикулом,
или носо­вым барабано
м,—diverticulum!
nasi
(рис. 341—е),—длиной до 5— 7 см. В своей
оральной трети дивертикул широкой
щелью соединяется с но­совой полостью.
Кожа, выстилающая дивертикул, покрыта
тонкими воло­сками. Вход в дивертикул
располагается в дорзальном отделе
ноздри.

Связки печени – фиксирующее природное приспособление органа.

Наружная кожа с
крыльев носа переходит на их внутреннюю
поверх­ность и выстилает передний
участок носовой полости, образуя
преддве­рие
нос а—vestibulum
nasi,—простирающееся
кзади: в дорзальной части— на 2 см, в
медиальной—на 2—4 см, в латеральной—на
4—6 см и в вентраль­ной—на 7 см.

Кожа
преддверия носа пигментирована и
содержит сальные железы. В области
преддверия, в вентральном углу носа на
границе со сли­зистой
оболочкой, расположено выходное
отверстие
слёзн
о-н осо­бого
канала
в виде плоской слегка вытянутой ямки
с ровными края­ми (d).
Иногда это
отверстие бывает двойным.

Слизистая оболочка,
выстилающая носовую полость внутри,
образует множество складок; они формируют
на боковых стенках носовой полости
дорзальные и вентральные раковины, а
в аборальном отделе полости—лаби­ринт
решетчатой кости. В основе этих складок
лежат костные носовые рако­вины и
костный лабиринт решетчатой кости (см.
стр. 118).

С
дорзальной носовой раковины—concha
dorsaliss.
nasalis
(рис.343—d)—
по
направлению к преддверию носа слизистая
оболочка переходит в две прямые
складк
и—plicae
rectae
(e),—разделённые
небольшим продоль­ным жолобом. Кпереди
обе они сливаются в одну прямую складку,
теряю-

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ У
ЛОШАДЕЙ 501

щуюся у ноздри.
Кзади раковина простирается до
решетчатой пла­стинки решетчатой
кости, сильно суживаясь над лабиринтом»

С вентральной
носовой
раковины—concha
ventralis
s.
maxillaris
(g9g’)—
слизистая оболочка кпереди также
переходит в две складки. Из них верх­няя—к
рыловаяскладк
а—plica
alaris
(i)—поддерживается
вправленным в
неё S-образным
хрящом
—cartilago
sigmoidea—и
оканчивается, сглажи­ваясь, у пластинки
крыловидного хряща носа.

Природная целесообразность строения и расположения связок печени

Носовые раковины
разделяют каждую половину носовой
полости на дорзальный, средний и
вентральный носовые ходы, объединяемые
общим носовым ходом.

Дорзальный
носовой ход—meatus
nasi
dorsalis
(a)—узкий,
расположен дорзально от носовой раковины
и оканчивается слепо у решетчатой
пла­стинки.

Средний носовой
ход—meatus
nasi
medius
(6)—несколько обширнее, а главное дальше
углубляется между раковинами и служит,
помимо прохода в обонятельную область
и хоану, также сообщением со всеми
околоносовыми полостями (пазухами или
синусами). Так, щелеобразное отверстие
ведёт из него в полость завитков обеих
раковин, а у хоанного конца вентральной
ра­ковины на уровне 5 и 6-го коренных
зубов—aditus
nasomaxillaris—в
челю­стную пазуху.

Через этот же ход
можно проникнуть в лобную пазуху, так
как между челюстной и лобной пазухами
существует значительное отверстие
(4—4,5 см длиной и 2,5—3,5 см шириной), лежащее
приблизительно на уровне плоскости,
проходящей через медиальные углы правого
и левого глаз. Через челюстную пазуху
ведёт путь из носовой полости и в нёбную
пазуху (пазухи—см. остеологию).

Вентральный
ход—meatus
nasi
ventralis
(с)—наиболее
обширный и прямо ведёт к хоанам. Он
расположен под вентральной раковиной.

Общий носовой
ход—meatus
nasi
communis—занимает
пространство между носовой перегородкой
и раковинами.

Слизистая оболочка
дыхательной области с мерцательным
эпителием розового цвета, а задняя,
обонятельная, область оболочки с
обонятельным эпителием отличается
слегка желтоватым оттенком. Под слизистой
оболоч­кой залегает сильно развитое
венозное сплетение, особенно в области
дыха­тельной части.

ГОРТАНЬ

Гортань—larynx—непарный
полостной сложный орган дыхания. Она
служит не только для проведения воздуха
из носовой полости и глотки в трахею и
далее в лёгкие, но и голосовым аппаратом.
Гортань построена из остова, включающего
пять хрящей, и мускулатуры, действующей
на эти хрящи; внутри она выстлана
слизистой оболочкой.

Гортань укреплена
на подъязычной кости, сама поддерживает
передний конец трахеи и служит опорой
для каудального констриктора глотки.
Она расположена в переднем отделе шеи,
непосредственно позади языка и вен-трально
от глотки.

. Остов
гортани. Кольцевидный
(перстневидный)
хрящ—cartilago
crico-idea
(рис. 344—1)—является
основным в гортани. Он состоит из дужки—
arcus
(рис. 345—I)—и
дорзально лежащей пластинки—lamina
(k){amp}gt;
Последняя
по средней сагиттальной линии имеет
гребнеобразный мускульный отро­сток—processus
muscularis
(о).

Патологическая анатомия

Дистрофия. Д. к. может поражаться при первичном и вторичном амилоидозе (см.). Участки амилоида находят в стенках кровеносных сосудов слизистой оболочки и подслизистой основы, между соединительнотканными волокнами, а также в мышечной оболочке. О жировой дистрофии Д. к. судить трудно, т. к. липиды могут находиться в слизистой оболочке в связи с всасыванием их.

А. И. Абрикосов (1956) установил, что при отравлениях флоридзином, голодании, после удаления поджелудочной железы наблюдается резкое ожирение эпителия крипт; при этом жировые включения в эпителии ворсинок (в отличие от пищеварительного ожирения) отсутствуют. Жир в эпителии и в собственной пластинке встречается и в очагах воспаления. Мелкокапельное ожирение мышечных волокон описано при туберкулезе, алкоголизме, перитоните, а также у пожилых людей.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Некрозы слизистой оболочки Д. к., ведущие к образованию эрозий и острых язв (см.), могут возникать под влиянием желудочного сока, обладающего высокой переваривающей способностью при недостаточной нейтрализации его содержимым Д. к., при нарушениях кровообращения, вызванных острой непроходимостью, к-рая, в частности, может быть обусловлена сдавлением аневризмами аорты, печеночной или селезеночной артерии.

Нарушения лимфообращения развиваются при перидуоденитах, поражении регионарных лимф, узлов.

Воспаление Д. к. бывает острым и хроническим с кровоизлиянием. Для острого воспаления характерны инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, отек, стазы. При хрон, воспалении преобладают лимфоплазмоцитарная инфильтрация, картина дисрегенерации и атрофии. В очагах воспаления можно обнаружить включения жира в эпителии и в собственной пластинке.

Туберкулез Д. к. встречается редко. Как правило, он бывает вторичным. Инфицирование происходит как гематогенно, так и при заглатывании мокроты; возможно также ретроградное поражение Д. к. при туберкулезе лимф, узлов брюшной полости. Начальные туберкулезные изменения возникают в фолликулах и подслизистой основе в виде эпителиоидноклеточных бугорков.

При преобладании экссудативных процессов отмечается казеозный некроз. Распад бугорков и участков казеоза ведет к образованию язв с подрытыми краями. Язвенный инфильтрат при туберкулезе в отличие от обычных хрон, язв Д. к. переходит в неизмененные отделы, поверхность его мелкобугристая. Язвы, расширяясь, могут соединяться между собой, образуя характерные для туберкулеза циркулярные изъязвления. При заживлении их возникает стеноз, который может привести к непроходимости.

При лимфогранулематозе (см.) в слизистой оболочке и подслизистой основе наблюдается полиморфно-клеточная инфильтрация с клетками Березовского — Штернберга. В дальнейшем наступает некроз, изъязвление, возможна перфорация, а при заживлении язв — сужение просвета кишки.

Описаны поражения Д. к. при актиномикозе (см.). В начальном периоде удается найти в утолщенной подслизистой основе грануляционную ткань с друзой актиномицета. Эти участки быстро подвергаются нагноению и изъязвлению, в окружности разрастается соединительная ткань.

Иногда в Д. к. развивается изолированный воспалительный процесс с гранулематозной реакцией, характерной для болезни Крона (см. Крона болезнь), в этих случаях Д. к. обычно поражается вместе с желудком. Стенка кишки утолщена, при гистол, исследовании наблюдается выраженная лимфоидно-клеточная инфильтрация и гранулемы с гигантскими клетками типа клеток Лангханса.

Рис. 6. Микро-препарат атрофированной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: 1 — короткие широкие ворсинки; 2 — глубокие крипты (окраска гематоксилин-эозином; Х80).

Рис. 6. Микро-препарат атрофированной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: 1 — короткие широкие ворсинки; 2 — глубокие крипты (окраска гематоксилин-эозином; Х80).

Рис. 5. Микропрепарат слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хроническом дуодените: значительная деформация и атрофия ворсинок (1); окраска гематоксилин-эозином (микропрепарат нормальной слизистой оболочки — см. рис. 3).

Рис. 5. Микропрепарат слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хроническом дуодените: значительная деформация и атрофия ворсинок (1); окраска гематоксилин-эозином (микропрепарат нормальной слизистой оболочки — см. рис. 3).

Воспалительные и атрофические изменения слизистой оболочки (рис. 5 и цветн. рис. 6) описаны при хрон, гепатитах и панкреатитах (см.), холециститах (см.), постхолецистэктомическом синдроме (см.), дуоденостазе.

Значительно выраженная атрофия слизистой оболочки Д. к. с резким укорочением ворсинок отмечена у больных тропической и нетропической спру; при этом активность щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы понижена. Электронно-микроскопическое исследование выявляет укорочение, расширение и деформацию микроворсинок.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Д. к. может поражаться при интестинальной липодистрофии. Ворсинки в этих случаях укорочены, расширены. В собственной пластинке гистохимически выявляются скопления липидов, макрофаги, содержащие нейтральные мукополисахариды и обладающие высокой активностью кислой фосфатазы. При электронной микроскопии в макрофагах находят так наз. бациллоформные тельца.

У больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II с выключением Д. к., развивается атрофия слизистой оболочки, уменьшается содержание кислых мукополисахаридов в бокаловидных клетках.

Паразитарные заболевания. На аутопсии в Д. к. находят многих паразитов (лямблии, трематоды, цестоды, нематоды и др.), однако морфол, изменения Д. к. изучены только при некоторых инвазиях.

При лямблиозе (см.) развивается воспалительная инфильтрация слизистой оболочки Д. к., утолщение и дистрофические изменения энтероцитов, укорочение и разрежение микроворсинок, уменьшение количества бокаловидных клеток. Возрастает митотическая активность эпителия, что ведет к появлению на ворсинках неполностью дифференцированного эпителия.

Анкилостомы (см. Анкилостомидозы) прикрепляются к слизистой оболочке Д. к., вонзая в нее свои зубцы, а некоторые надсекают ее режущими пластинками и проникают вглубь. Это ведет к появлению изъязвлений, диаметр которых может достигать 2 см. В участках прикрепления паразитов слизистая оболочка гиперемирована, покрыта слизью, обильно инфильтрирована плазматическими клетками и нейтрофилами, ворсинки и крипты укорочены, наблюдается разрастание интерстициальной соединительной ткани, утолщение слизистой оболочки и подслизистой основы. Нередко отмечается присоединение вторичной инфекции.

Рис. 2. Микропрепарат слизистой оболочки (язва двенадцатиперстной кишки): на ворсинках выражен эпителий желудочного типа — «мукоидный» (указан стрелками). Окраска кармином Беста и гематоксилином; X 280.

Рис. 2. Микропрепарат слизистой оболочки (язва двенадцатиперстной кишки): на ворсинках выражен эпителий желудочного типа — «мукоидный» (указан стрелками). Окраска кармином Беста и гематоксилином; X 280.

Рис. 3. Микропрепарат слизистой оболочки (язва двенадцатиперстной кишки): 1 — гиперплазия добавочных клеток; 2 — гиперсекреция слизи (ШИК-реакция; Х70).

Рис. 3. Микропрепарат слизистой оболочки (язва двенадцатиперстной кишки): 1 — гиперплазия добавочных клеток; 2 — гиперсекреция слизи (ШИК-реакция; Х70).

Рис. 4. Микропрепарат слизистой оболочки (язва двенадцатиперстной кишки): большое количество сульфомуцина (фиолетового цвета) в бокаловидных клетках (окраска толуидиновым синим; X 280).

Рис. 4. Микропрепарат слизистой оболочки (язва двенадцатиперстной кишки): большое количество сульфомуцина (фиолетового цвета) в бокаловидных клетках (окраска толуидиновым синим; X 280).

Рис. 5. Микропрепарат слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с гиперплазированными дуоденальными железами (указаны стрелками); окраска гематоксилин - эозином; X 100.

Рис. 5. Микропрепарат слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с гиперплазированными дуоденальными железами (указаны стрелками); окраска гематоксилин — эозином; X 100.

При стронгилоидозе (см.) половозрелые самки внедряются в слизистую оболочку, часто поражают крипты, фолликулы, вызывая поверхностные изъязвления. В криптах самки откладывают яйца, а развившиеся из них личинки пенетрируют окружающую ткань и ведут к выраженному воспалению слизистой оболочки.

Компенсаторно — приспособительные процессы. У больных с гиперсекрецией соляной к-ты (язва Д. к.—цветн. рис. 2—5 — синдром Золлингера—Эллисона) наблюдается укорочение ворсинок, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, гиперплазия дуоденальных желез. Почти постоянно энтероциты ворсинок на отдельных участках замещены слизеобразующим эпителием.

Этот эпителий не имеет исчерченной каемки, микро-ворсинки его короткие и редкие, апикальная часть цитоплазмы содержит нейтральные мукополисахариды, в субнуклеарных отделах выявляется гликоген, хорошо развит пластинчатый комплекс, активность окислительно — восстановительных ферментов очень низкая, щелочная фосфатаза и лейцинаминопептидаза не выявляются.

Посмертные изменения. В первые часы после смерти наступают аутолиз и десквамация эпителия ворсинок. После смерти в результате асфиксии часто развивается так наз. распределительный лейкоцитоз, имитирующий воспалительную инфильтрацию. Эпителий крипт, сохраняется дольше, его можно видеть и через сутки.

См. также Дивертикул, Дуоденит, Перидуоденит, Язвенная болезнь.

Методы исследования

Большое значение в правильной постановке диагноза заболеваний Д, к. играют анамнез, а также данные, полученные при осмотре и пальпации. Характер болей, время их возникновения, локализация и иррадиация позволяют еще до осмотра предположить язвенную болезнь (см.). Изменение формы живота, равномерное или асимметричное его вздутие наблюдаются при различной патологии.

Пальпация эпигастральной области, точнее участка живота выше и правее пупка, позволяет выявить точную локализацию болей и их иррадиацию. При перкуссии можно установить область повышенной кожной чувствительности, что нередко имеет место при язвенной болезни. Однако точный диагноз устанавливается только при использовании зондирования (см. Дуоденальное зондирование), рентгенол. или других специальных методов исследования.

Рентгенол, изучение Д. к. начинают с момента попадания первой порции бариевой массы из желудка в пилорический канал и луковицу. Исследовать луковицу и всю петлю Д. к. следует в прямом, косых (I и II) и боковых положениях больного.

В прямом положении луковица и постбульбарный участок Д. к. представляются несколько укороченными, т. к. они лежат не во фронтальной плоскости. Остальные части Д. к. видны хорошо. В первой косой проекции вся верхняя часть, верхний изгиб и нисходящая часть Д. к. видны без проекционных искажений.

В тех случаях, когда луковица расположена горизонтально позади желудка, пациента следует поворачивать почти в правое боковое положение, а также левой лопаткой к экрану. При этом изображение луковицы, всей верхней части и верхнего изгиба Д . к. почти лишено проекционных искажений. Левое боковое положение исследуемого в большинстве случаев позволяет осмотреть переднюю и заднюю стенки луковицы и верхний изгиб кишки.

Рис. 10. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки при хронической артериомезентериальной непроходимости; место сдавления кишки указано стрелкой.

Затем больному дают выпить оставшуюся часть бариевой взвеси и следят, применяя Полипозиционное исследование (см.), за переходом взвеси из желудка в луковицу, заполнением ее и продвижением по всей Д. к. В горизонтальном положении продвижение бариевой массы по Д. к. значительно замедляется, а желудок смещается вверх, что создает хорошие условия для осмотра кишки.

Исследование на трохоскопе целесообразно начинать в первом косом положении пациента, что дает возможность осмотреть малую и большую кривизны луковицы, а также внутренний рельеф и наружную стенку всех отделов Д. к. В этом же положении следует добиваться получения пневморельефа кишки. Для этого в большинстве случаев больного приходится поворачивать почти полностью на левый бок, тогда воздух из желудка переходит в Д. к. По ходу исследования производят пальпацию и компрессию, а также обзорные и прицельные рентгенограммы в условиях оптимальной видимости.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

В тех случаях, когда при таком тщательном исследовании не удается с убедительностью доказать или исключить наличие язвы в резко деформированной луковице или выявить другие изменения в Д. к., целесообразно провести релаксационную дуоденографию, для чего внутривенно вводят 1 мл 0,1% р-ра атропина; через 8—10 мин.

Для уточнения характера поражения кишки, а также для изучения ее сократимости производят биопсию слизистой оболочки и применяют эндорадиозондирование (см.) и дуоденографию. Биопсию слизистой оболочки чаще всего производят с помощью специального биопсионного зонда (биопсия аспирационная) или во время дуоденофиброскопии (биопсия прицельная).

Зонд представляет собой резиновую трубку длиной 140 см и диам. 5 мм. На его дистальном конце имеется биопсионная головка с боковым отверстием диам. 2 мм. Внутри головки расположен цилиндрический нож. На проксимальном конце находится вакуумный сальник, соединенный с помощью тройника с ртутным вакуум-манометром и шприцем Жане.

Зонд под контролем рентгеновского экрана вводится в Д. к. После иссечения кусочек слизистой оболочки засасывают в биопсийную головку и извлекают. Затем его исследуют с использованием гистол, и гистохим, методик.

После биопсии больному не разрешают в течение 1 часа принимать пищу и дают внутрь 1 стол. л. 0,06% р-ра нитрата серебра.

Эндорадиозондирование — метод, позволяющий с помощью миниатюрного передатчика, укрепленного на дуоденальном зонде, изучить моторно-эвакуаторную функцию Д. к., ее pH, температуру и внутрикишечное давление.

Рис. 6. Схема радиотелеметрического исследования функций двенадцатиперстной кишки: радиокапсула (1) в двенадцатиперстной кишке фиксирована на тонком зонде (2); сигналы от радиокапсулы принимает гибкая антенна, вмонтированная в пояс (3), и передает импульсы (4) через приемно-анализирующее устройство (5) на самописец регистрирующего устройства (6).

Рис. 6. Схема радиотелеметрического исследования функций двенадцатиперстной кишки: радиокапсула (1) в двенадцатиперстной кишке фиксирована на тонком зонде (2); сигналы от радиокапсулы принимает гибкая антенна, вмонтированная в пояс (3), и передает импульсы (4) через приемно-анализирующее устройство (5) на самописец регистрирующего устройства (6).

Зонд вводится в Д. к., сигналы принимает гибкая антенна, вмонтированная в специальный шелковый пояс, который накладывают на область проекции кишки (рис. 6). Все радиосигналы фиксируются на специальном самописце.

Дуоденография — графическая регистрация функции кишки. Записывают pH среды, внутрикишечное давление, частоту и амплитуду сокращений. Исследования проводят натощак, в период пищеварения, на фоне действия фармакол, препаратов.

Этот метод дает возможность количественно характеризовать моторную функцию кишки, данные о закислении в динамике, о соотношении сокращений кишки и внутрикишечного давления, о ее ощелачивающей способности натощак и при поступлении химуса из желудка, о скорости пассажа и эвакуации химуса в тонкий кишечник.

Патология

Пороки развития

Пороки развития Д. к. встречаются чаще, чем пороки других отделов кишечника. Выделяют пороки расположения и фиксации, сужение или полное отсутствие просвета (стенозы и атрезии), внекишечные стенозы, удвоение кишки и энтерогенные кисты, гамартомы, врожденные дивертикулы (см.).

Пороки клинически чаще всего проявляются в раннем детском возрасте высокой кишечной непроходимостью. Существенное значение при этом имеют сроки появления первого признака непроходимости — рвоты (ее объем, частота, содержимое, окраска) — и характер стула.

Для атрезии Д. к. характерна обильная рвота в первые сутки после рождения. Рвота носит застойный характер, цвет рвотных масс зеленый или бурый. Стул отсутствует. Живот вздут в эпигастральной области. При рентгенол, исследовании наблюдаются расширение желудка и отсутствие пассажа контраста в тонкую кишку. Лечение только оперативное: наложение анастомоза между Д. к. и тонкой кишкой.

Перегородки в Д. к. (внутрикишечные перепонки) встречаются крайне редко. Клин, картина зависит от отсутствия или наличия дефектов в перепонках и их размеров. Так, при отсутствии дефектов — клиника атрезии. При небольших дефектах наблюдаются срыгивание и рвота застойной пищей с примесью слизи и желчи, запоры, истощение и дистрофия.

Острое развитие симптомов непроходимости Д. к. наблюдается и при завороте «средней кишки», синдроме Ладда (незавершенном повороте кишечника). Клин, проявления чаще возникают к 4—5-м суткам жизни. Характерно наличие мекониального стула в первые сутки жизни, рвоты, срыгивания. Состояние больного прогрессивно ухудшается.

В некоторых случаях заболевание носит рецидивный характер. Диагноз устанавливается только в результате рентгенол. исследования при наличии «двух уровней» и двух газовых пузырей, расположения слепой кишки под печенью при диагностическом введении воздуха в толстую кишку. Лечение оперативное — расправление заворота, иссечение эмбриональных тяжей и освобождение кишки.

Рис. 7. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки с удлиненной провисающей верхней частью (указана стрелкой). Слева — рентгенограмма двенадцатиперстной кишки в норме.

Рис. 7. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки с удлиненной провисающей верхней частью (указана стрелкой). Слева — рентгенограмма двенадцатиперстной кишки в норме.

При отсутствии поворота кишечника нисходящая часть не поворачивает налево, а опускается прямо вниз. При этом нет flexura duodenojejunalis и Д. к. незаметно переходит в тощую. Клинически порок не проявляется и является случайной находкой. При наличии брыжейки Д. к. становится подвижной (duodenum mobile) и может образовывать несвойственные ей изгибы и петли.

Больных беспокоят боли в подложечной области, иррадиирующие в спину, быстро исчезающие в положении лежа. Если брыжейка расположена у нисходящей части Д. к., может наблюдаться желтуха за счет нарушения оттока желчи. Чаще всего удлиненной и чрезмерно подвижной оказывается верхняя, реже — нисходящая или обе эти части кишки.

В первом случае рентгенологическое исследование позволяет обнаружить подвижную провисающую вниз петлю верхней части Д. к. (рис. 7). При удлинении нисходящего отдела кишки дополнительный изгиб располагается, как правило, медиальнее ее верхнего и нижнего изгибов. В большинстве случаев в удлиненных участках определяется некоторый стаз контрастного вещества.

Мегадуоденум и мегабульбус возникают в результате отсутствия или недоразвития ганглионарных клеток собственных нервных сплетений в отдельных участках Д. к. Нередко эта аномалия сочетается с врожденным расширением пищевода или мочевого пузыря. Для заболевания характерны обильная с первых месяцев жизни рвота желчью после каждого кормления, резкое истощение ребенка, судороги.

Рис. 11. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки при артериомезентериальной непроходимости (релаксационная дуоденография с зондом), стрелкой указано место сдавления. Контрастная масса заполняет антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку. В просвете желудка и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки виден контур зонда.

При удвоении Д. к. (добавочная трубка диам, от 1 до 4 см и длиной 15—20 см, к-рая имеет общую стенку с основной Д. к.) возможно бессимптомное течение заболевания. Иногда наблюдаются срыгивание, рвота, боли в области живота* При рентгенол, исследовании — равномерная полоса просветления на фоне сужения Д. к. или две параллельные полосы просветления на месте Д. к. Лечение только оперативное — наложение соустья между Д. к. и добавочной кишкой.

Энтерогенные кисты бывают одиночными и множественными. Они могут располагаться во всех слоях стенки Д. к. Клин, проявления зависят от размеров и их локализации. Возможно длительное бессимптомное течение, а также развитие различных осложнений (прободения, кровотечения, острая или хрон, кишечная непроходимость).

Иногда больные жалуются на боли и чувство тяжести в эпигастральной области, приступы тошноты и рвоты. Рентгенологически на фоне рельефа слизистой оболочки имеется равномерная полоса просветления, нек-рое сужение просвета и сглаженность ребристого края кишки; перистальтика здесь ослаблена. Кисты, свисающие на ножке, дают картину опухоли. Лечение при непроходимости только оперативное — цистоеюностомия при крупных кистах или резекция небольших кист.

Дивертикулы Д. к.— мешковидные выпячивания стенки, сообщающиеся с просветом,— встречаются в 1,2—3% всех рентгенол, исследований. Диаметр их от 0,5 до 3—4 см. Большинство дивертикулов расположено в нисходящей части стенки Д. к., обращенной к поджелудочной железе. Обычно выявляются у взрослых, но условия их развития связаны с врожденными дефектами строения стенки.

Различают истинные и ложные дивертикулы. Стенка истинных состоит из всех слоев кишки, в ложных отсутствует собственная мышечная оболочка* Истинные тракционные дивертикулы обычно возникают после перидуоденитов, холециститов и имеют широкое основание и конусовидную форму. Ложные, или пульсионные, дивертикулы встречаются чаще истинных.

Они образуются в результате выпячивания стенки кишки в местах врожденного недоразвития мышечной оболочки, имеют округлую форму, шейка их узкая. В связи с отсутствием мускулатуры опорожнение затруднено. Дивертикулы часто клинически не проявляются и являются случайной находкой при рентгенол, исследовании;

Рис. 12. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки при врожденной наружной перетяжке (релаксационная дуоденография с зондом): темной стрелкой указано место сдавления кишки, светлой стрелкой — зонд.

иногда могут вызывать ощущение давления и тяжести, тошноту или боль, которые возникают через 2—3 часа после еды. В редких случаях возможно сдавление общего желчного протока или протока поджелудочной железы с желтухой, холангитом или панкреатитом. При обычном рентгенол, исследовании выявить дивертикул Д. к.

не всегда удается, т. к. проникновению контрастного вещества в его полость могут помешать сокращения мускулатуры кишки, сжимающие и без того узкий вход, содержащаяся в его просвете слизь и остатки пищи, спазмы в шейке у входа в дивертикулу а также Отек складок в воне дивертикула-. Кроме того, быстрое прохождение бариевой массы по Д. к.

Рис. 8. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки с дивертикулом нисходящей части (указан стрелкой).

Рис. 8. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки с дивертикулом нисходящей части (указан стрелкой).

Рентгенологически дивертикулы (рис. 8) выявляются в виде дополнительных полостей различных размеров и формы (тело дивертикула), заполненных бариевой взвесью и связанных с просветом кишки перешейками (шейка дивертикула). При тщательном исследовании в шейке и в самом дивертикуле удается выявить складки слизистой оболочки, которые переходят из просвета кишки, являясь продолжением складок Д. к. Судить при рентгенол, исследовании о природе дивертикула (истинный или ложный), как правило, не представляется возможным.

Дивертикулиты могут осложняться изъязвлением, в результате чего возможны перфорация и кровотечение. Нередко вслед за дивертикулитом развиваются пери дивертикулит, а также дуоденит, который может осложниться холециститом (см.), панкреатитом (см.), гепатохолециститом и перидуоденитом (см.).

Рентгенол, признаками дивертикулита являются длительная задержка бариевой массы в дивертикуле, набухшие, отечные, деформированные и ригидные складки в шейке и полости дивертикула, спазм его шейки, наличие в дивертикуле большого количества жидкости и слизи, трехслойность (бариевая масса внизу, над ней жидкость и газ).

О наличии дивертикулита свидетельствуют также резко ускоренная эвакуация из дивертикула контрастного вещества и усиленные частые сокращения его стенок. Неправильная форма тела дивертикула с наличием заострений по контурам указывает на перидивертикулит. Иногда при дивертикулите еще до дачи контрастного вещества в дивертикуле определяются газовый пузырек и уровень жидкости.

Дифференцировать дивертикул Д. к. приходится с внелуковичной язвой, особенно пенетрирующей, с изъязвленным раком большого сосочка или раком головки поджелудочной железы, прорастающим в Д. к., в редких случаях — с желчным свищом между дивертикулом и желчным пузырем. Отличительной особенностью дивертикулов является наличие складок слизистой оболочки, переходящих из просвета кишки через шейку в тело дивертикула.

В пользу дивертикула свидетельствуют также четкие гладкие контуры его выбухания. Лечение консервативное: дробное питание (4—5 раз в сутки) с исключением грубой пищи, при болях — покой и тепло на живот; при обострениях — промывание и санация полости дивертикула через фибродуоденоскоп. При нарастании болей рекомендуют оперативное лечение.

Рис. 9. Схема удаления дивертикула двенадцатиперстной кишки методом инвагинации: 1 — мобилизация выделенного дивертикула; 2 — прошивание ножки инвагинированного дивертикула.

Рис. 9. Схема удаления дивертикула двенадцатиперстной кишки методом инвагинации: 1 — мобилизация выделенного дивертикула; 2 — прошивание ножки инвагинированного дивертикула.

Операции

Рис. 14. Схема операции иссечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (папиллэктомия): а — после рассечения передней стенки двенадцатиперстной кишки (1) на задней ее стенке окаймляющим сосочек (2) разрезом вскрывается слизистая оболочка; б — иссечение сосочка с пересечением панкреатического (4) и общего желчного (5) протоков; в — периферические концы протоков подшиты к слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки; 3 — поджелудочная железа.

Рис. 14. Схема операции иссечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (папиллэктомия): а — после рассечения передней стенки двенадцатиперстной кишки (1) на задней ее стенке окаймляющим сосочек (2) разрезом вскрывается слизистая оболочка; б — иссечение сосочка с пересечением панкреатического (4) и общего желчного (5) протоков; в — периферические концы протоков подшиты к слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки; 3 — поджелудочная железа.

Рис. 15. Схема рассечения сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктеротомия): а — клиновидное иссечение устья большого дуоденального сосочка после дуоденотомии; б — стенки печеночно-поджелудочной ампулы подшиты к слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Пунктиром обозначены контуры печеночно-поджелудочной ампулы (1), общего желчного протока (2) и протока поджелудочной железы (3).

Рис. 15. Схема рассечения сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктеротомия): а — клиновидное иссечение устья большого дуоденального сосочка после дуоденотомии; б — стенки печеночно-поджелудочной ампулы подшиты к слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Пунктиром обозначены контуры печеночно-поджелудочной ампулы (1), общего желчного протока (2) и протока поджелудочной железы (3).

Д. к. является объектом хирургического вмешательства чаще всего по поводу язвы (см. Язвенная болезнь). При этой патологии наиболее широкое распространение получили резекция желудка, ваготомия в сочетании с различными операциями, гастроэнтероанастомозы. Кроме того, широко применяют дуоденотомию, папиллотомию и сфинктеротомия).

При выборе метода операции основное внимание обращается на общее состояние больного, анатомо-морфол. особенности язвенного процесса и характер желудочной секреции. Все вмешательства на Д. к. обычно производятся под общим обезболиванием. Для доступа к Д. к. используют срединную лапаротомию (см.).

Дуоденотомия — вскрытие просвета Д. к.— является, по существу, только одним из этапов многочисленных, достаточно разнообразных операций, предпринимаемых для осмотра полости кишки и ее слизистой оболочки и устранения патол. процессов, чаще в зоне большого сосочка Д. к. и ретродуоденального отрезка общего желчного протока.

Ряд хирургов производит дуоденотомию в поперечном направлении —по передней покрытой брюшиной стенке. При этом не пересекаются циркулярные мышечные волокна мышечного слоя и поэтому при ушивании кишки в поперечном направлении не наблюдается сужения ее просвета. Другие предпочитают продольную дуоденотомию, полагая, что этот метод позволяет, в отличие от поперечной, резко расширить область вмешательства. Ушивать продольный разрез необходимо в поперечном направлении для предотвращения сужения просвета кишки.

Папиллэктомия — иссечение большого сосочка — производится при доброкачественных опухолях (чаще папилломах), а также на ранних стадиях раковых поражений области сосочка. После пальпаторного определения поражения большого сосочка над ним по передней стенке Д. к. производится дуоденотомия. На задней стенке по окружности сосочка вскрывается и частично отсепаровывается слизистая оболочка, так чтобы не нарушить целости задней стенки кишки.

Сосочек захватывается держалкой и осторожно выводится через дуоденотомическое отверстие с осторожной отсепаровкой стенок общего желчного и панкреатического протоков (в пределах здоровых тканей это выполняется легко). Далее выделенные протоки пересекаются и подшиваются к слизистой оболочке Д. к. вместо иссеченного и удаленного большого сосочка (рис. 14).

Папиллотомия — рассечение устья большого сосочка Д. к. Применяется преимущественно для удаления ущемленных в нем камней. При этом вмешательстве продольно рассекают только слизистую оболочку в устье сосочка. После этого камень легко удаляется, а края рассеченной слизистой оболочки подшиваются двумя швами к стенке рассеченного в устье протока (см. Желчнокаменная болезнь, хирургическое лечение).

Сфинктеротомия — рассечение сфинктера Одди. Операция направлена на рассечение мышечной части сфинктера; применяют при выраженных рубцовых изменениях, склерозе мышцы (склерозирующий папиллит) и особенно при сочетании этих изменений с ущемлением конкрементов. После вскрытия Д. к. клиновидно иссекают участок сосочка в виде треугольника с основанием у его устья.

После рассечения подшивают слизистую оболочку Д. к. к слизистой оболочке протока (в месте рассечения или иссечения треугольника — рис. 15). Операция сфинктеротомия судя по отдаленным результатам, имеет тяжелые последствия — восходящие ангиохолиты различных степеней в результате, по-видимому, заброса дуоденального содержимого в желчевыводящие пути, поэтому при вклинении камня применяют трансдуоденальную супрапапиллярную холедоходуоденостомию (см.).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

См. также Гастродуоденостомия, Гепатикодуоденостомия, Гепатодуоденостомия, Дуоденэктомия.

Оцените статью