ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ — Большая Медицинская Энциклопедия

Рак

История

В истории Переливания крови различают два основных периода. Первый период — с древних времен до открытия законов изогемагглютинации и групповых факторов крови (антигенов эритроцитов). В этом периоде можно выделить два этапа: первый — длился от античных времен до открытия У. Гарвеем кровообращения (1628); второй — продолжался до открытия К. Ландштейнером групповых факторов крови (1900).

В трудах Гиппократа встречается упоминание о применении крови здоровых людей для лечения больных. В средние века и на заре эпохи Возрождения П. к. в сосуды человека не применяли. На основании представлений о движении крови в организме, существовавших до открытия У. Гарвея, П. к. не могло получить правильного теоретического обоснования и рационального практического применения, хотя о возможности внутрисосудистого вливания крови человеку высказывались врачи Италии и Франции.

Открытие кровообращения У. Гарвеем положило начало научному подходу к проблеме П. к. Экспериментальные работы по П. к. в 17 в. проводились англ. естествоиспытателями Поттером (К. Potter, 1638), Кларком (J. Clarke, 1657), Коксом (P. Koks, 1665), Лоуэром (R. Lower, 1666), французскими — Бюрдело (A. Burdelo, 1667), Габе (R.

В 1667 г. франц. исследователи Денис и Эммерец (Emmerez) впервые успешно перелили кровь животного (ягненка) человеку. Однако четвертая трансфузия очередному больному закончилась через 2 мес. его смертью. Гемотрансфузии человеку были прекращены почти на целое столетие.

Попытки произвести П. к. возобновились в конце 18 в. Неудачи переливания гетерогенной крбви привели к мысли о возможности переливания только человеческой крови. В 1819 г. англ. физиолог и акушер Бланделл (J. Blundell) произвел первое П. к. от человека человеку и предложил специальный аппарат для гемотрансфузий.

В отечественной литературе первые предложения П. к. больным появились в работах профессора Кронштадтского врачебного училища Матвея Пэкэна (1787) и профессора медико-хирургической академии в Петербурге С. Ф. Хотовицкого (1830). В 1832 г. Г. Вольф перелил кровь женщине, умиравшей после родов от маточного кровотечения, что привело к полному выздоровлению больной. Й. В.

В России первым фундаментальным трудом по П. к. явилась книга А. М. Фи-ломафитского «Трактат о переливании крови как единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь, составленный в историческом, физиологическом и хирургическом отношениях…» (1848). В 60—80-х гг. 19 в. в России были сделаны три важных открытия в области переливания крови: С. П.

В конце 19 в. Шмидт (A. Schmidt) проводил опыты по изучению механизма свертывания крови, а П. Эрлих, И. И. Мечников, Е. С. Лондон, JI. А. Тарасевич наблюдали гемолиз эритроцитов при смешивании их с сывороткой крови различных животных.

Второй период в истории П. к., к-рый можно разделить на 4 этапа, связан с развитием учения об иммунитете (см.). На 1-м этапе (1900—1925) получил научное обоснование метод П. к. и кровезамещающих жидкостей, разработана техника П. к. и кровезамещающих жидкостей в условиях мирного времени и в военной обстановке, впервые экспериментально изучено П. к. с учетом законов изогемагглютинации (см. Гемагглютинация).

Период между 1925—1941 гг. составляет 2-й этап, на к-ром решается проблема донорства, консервирования, хранения, транспортировки крови; определяются показания к П. к. и его эффективность при различных заболеваниях.

Рис. 5. Микропрепарат головного мозга три гемотрансфузионном шоке: 1— перицеллюлярным: отек, 2—гиалиновый тромб в просвете сосуда, 3 — периваскулярный отек; окраска гематоксилин-эозином; х 200.

Период Великой Отечественной войны составляет 3-й этап, характеризующийся развитием и совершенствованием организации службы крови, массовым применением П. к. и кровезамещающих жидкостей,

С 1945 г. начинается 4-й этап — развитие трансфузиологии в условиях научно-технической революции второй половины 20 в.

В 1900 г. К. Ландштейнер открыл три группы крови. В 1907 г. Я. Янский и в 1910 г. Мосс (W. L. Moss) выделили четвертую группу крови. Амер. хирург Дж. Крайл (1907) первый применил учение о группах крови в практике П. к. (произвел 61 переливание совместимой крови).

Крупным событием начала 20 в. следует считать предложение В. А. Юревича и Н. К. Розенгарта (1910), Юстена (A. Hustin, 1914), Левисона (R. Lewisohn, 1915), Аготе (L. Agote, 1915) использовать цитрат натрия для предотвращения свертывания крови при переливании; так наз. цитратный метод П. к. получил всеобщее признание.

В годы первой мировой войны была подтверждена ценность П. к. для спасения жизни тяжелораненым в боевой обстановке. После войны в вооруженных силах нек-рых государств развернулась работа по созданию специальной службы Л. к.

После Великой Октябрьской социалистической революции П. к. в СССР быстро внедрилось в леч. практику. В 1919 г. В. Н. Шамов, H. Н. Еланский, И. Р. Петров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови. В СССР В. Н. Шамов впервые произвел П. к. с учетом групповых факторов. Опыт П. к.

В 1926 г. в Москве был создан первый в мире Ин-т переливания крови (ныне Центральный научно-исследовательский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени ин-т гематологии и переливания крови). Вслед за этим открылись ин-ты переливания крови в Харькове, Ленинграде, Тбилиси, Ереване, Баку, Ташкенте, Минске.

Во многих городах появились станции переливания крови (см.). Разработкой проблем П. к. занимались А. А. Богданов, А. А. Багдасаров, А. А. Богомолец, А. Н. Филатов, Э. Р. Гессе, С. И. Спасокукоцкий, М. П. Кончаловский, Г. М. Мухадзе. В СССР создается стройная система службы крови, включающая станции переливания крови и специализированные кабинеты.

Во второй половине 20 в. разрабатываются способы консервирования крови при отрицательных температурах, внедряются в практику препараты направленного действия, полученные методом фракционирования крови и плазмы.

Благодаря успехам химии появилась возможность синтезировать соединения, моделирующие отдельные компоненты плазмы и форменные элементы крови, возник вопрос о создании искусственной плазмы и искусственной крови.

С развитием трансфузиологии (см.) в клинике разрабатываются и применяются новые трансфузиологическке методы регулирования функций организма при оперативных вмешательствах, шоке, кровопотере, у тяжелобольных с сердечнососудистой и дыхательной недостаточностью, в послеоперационном периоде и т. д. Внедряются в леч.

практику методы искусственного кровообращения (Б. В. Петровский), управляемой гемодилюции, регионарной перфузии р-рами с различными лекарственными средствами (спазмолитиками, гормонами, витаминами, антибиотиками, цитостатиками и др.). Создаются новые аппараты для П. к. с использованием стекла и полимерных материалов (пластика); внедряется метод двухэтапной заготовки крови, предложенный ГГ. И. Покровским, А. Е. Киселевым и др.

Широкое развитие получило безвозмездное донорство (см.), научные основы к-рого разработаны Л. Г. Богомоловой. В условиях развитого социалистического об-ва в СССР сложилась наиболее прогрессивная организация службы П. к., полностью удовлетворяющая все потребности советского здравоохранения.

Механизм действия перелитой крови

Перелитая цельная кровь, ее компоненты и препараты оказывают на организм реципиента заместительное, гемодинамическое, дезинтоксикационное, гемопоэтическое, иммунологическое, гемостатическое, нутритивное (питательное) и стимулирующее действие. Каждый вид переливаемой крови имеет свои особые свойства и влияет на организм реципиента наиболее оптимально в каком-то одном или нескольких направлениях. Самым широким диапазоном действия обладает цельная кровь донора.

Переливание донорской крови вызывает разнообразные функц, изменения в организме реципиента.

Н. А. Федоров на основании экспериментальных данных выдвинул концепцию двухфазового действия П. к. В первой фазе (фазе угнетения) возникает кратковременный конфликт в результате неизбежного нарушения гомеостаза. Эта фаза непродолжительна, ее симптомы могут быть выражены в различной степени и не всегда выявляются лабораторно-клиническими методами исследования.

Вторая фаза (фаза стимуляции) после переливания малых и средних доз крови более продолжительна. При этом наблюдается усиление физиол, процессов, имеющих защитно-приспособительное значение при различных видах патологии, т. е. происходит функциональная перестройка организма, направленная на повышение его резистентности к различным экстремальным воздействиям.

Соотношение и выраженность этих фаз зависят от ряда условий — степени совместимости крови донора и реципиента, срока и метода консервирования донорской крови, а также от реактивности организма реципиента. Особое значение имеет объем переливаемой крови. При массивной гемотрансфузии, равной 25—50% объема циркулирующей крови (ОЦК) реципиента, отмечаются функц, нарушения разной степени выраженности, свойственные первой фазе (см. ниже Реакции и осложнения при переливании крови).

Биол, эффекты П. к. обусловлены сложнейшими регуляторными механизмами. Перелитая кровь действует на элементы нервной рецепции, а также ферментные и гормональные системы тканевого обмена (медиатор — фермент — ткань; гормон — фермент — ткань). Гемотрансфузия изменяет все виды обмена веществ на всех уровнях — от органотканевого до молекулярного.

Цельная кровь способна заместить все морфол. структуры и функции крови реципиента в тех случаях, когда они утрачены вследствие заболевания. Абсолютным заместительным действием без каких-либо отрицательных последствий обладает аутологическая кровь (аутокровь). При переливании цельной донорской крови замещаются прежде всего эритроциты и плазма крови больного.

Изучению заместительного действия перелитой крови посвящены труды А. М. Филомафитского (1848), Гайема (G. Hayem, 1882), А. А. Богомольца (1930), А. Н. Филатова (1972), Р. М. Гланца (1975), Н. А. Федорова (1979), к-рые показали, что при переливании цельной крови больным с острой кровопотерей происходит заполнение кровеносных сосудов реципиента, увеличивается венозный приток к правому сердцу, повышается АД и тонус сосудистой системы.

В результате увеличивается ОЦК, ударный и минутный объем сердца. Радиоизотопным методом доказано, что эритроциты перелитой крови функционируют в сосудистом русле реципиента от 30 до 120 сут. Клетки белой крови покидают сосудистое русло вскоре после переливания. Большое значение для восстановления кислороднотранспортной функции крови реципиента имеет наличие 2,3-ДФГ и АТФ в эритроцитах перелитой крови.

По данным Н. А. Федорова (1979), белки плазмы донорской крови циркулируют в сосудистом русле реципиента 18—36 дней. Заместительное действие клеточных компонентов и препаратов крови определяется их биол, свойствами и хим. составом. При переливании эритроцитов восстанавливается объем крови и ее газотранспортная функция.

Переливание лейкоцитов повышает иммунные способности организма. Перелитые тромбоциты корригируют систему свертывания крови. Плазма и альбумин обладают гемодинамическим действием. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный иммунитет. Препараты, содержащие основные факторы свертывания крови и фибринолиза, регулируют агрегатное состояние крови.

Рис. 6. Микропрепарат почки при диссеминированном внутрисосудистом свертывании: 1— почечный клубочек, 2— эпителий почечных канальцев, 3— массы фибрина в просвете артериолы почечного -клубочка; окраска гематоксилин-эозином; X 400.

В реализации заместительных эффектов главную роль играет исходное функц, состояние организма (нервной, эндокринной и ферментативной систем).

П. к. оказывает всестороннее воздействие на сердечно-сосудистую систему. Экспериментальные и клин, исследования показали, что П. к. больным с острой кровопотерей и травматическим шоком приводит к стойкому увеличению ОЦК, увеличению венозного притока к правому сердцу, усилению работы сердца и повышению минутного объема крови, усилению кровотока.

Через 24—48 час. после П. к. у реципиента начинается усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло, в результате чего увеличивается ОЦК, т. е. в организме развивается аутогемоди-люция (устанавливается положительный баланс между притоком лимфы в кровь и ее оттоком). Иногда после трансфузии прирост объема циркулирующей крови превосходит объем перелитой крови.

В системе микроциркуляции (см.) возникают различные гемодинамические явления (расширяются артериолы и венулы, раскрывается сеть капилляров, и в них ускоряется движение крови, сокращаются артериовенозные шунты, в результате чего редуцируется утечка крови из артериальной системы в венозную.

Выраженным гемодинамическим действием обладает нативная и сухая плазма, альбумин.

П. к. (напр., цельной плазмы) уменьшает концентрацию ядов (токсинов) в крови реципиента при отравлениях и интоксикациях, этим достигается устранение или уменьшение интоксикации организма. Кроме того, гемотрансфузии улучшают функцию печени и почек.

Интенсификация кроветворения (см.) больного в результате переливания ему крови донора может быть обусловлена факторами, образующимися при разрушении перелитых эритроцитов в организме реципиента, а также факторами, содержащимися в перелитой плазме,— эритропоэтинами (см.), лейкопоэтинами (см.) и др.

Гемотрансфузия усиливает иммунол, свойства организма реципиента. Возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов, увеличивается опсони-ческий индекс сыворотки крови (см. Опсонины), активируется образование антител. С кровью донора вводятся различные антибактериальные и антитоксические антитела. Высоким иммунобиол, действием обладают гипериммунные препараты плазмы, полученные от иммунизированных доноров, — антистафилококковая, ан-тиэшерихиозная, антисине гнойная, противоожоговая плазма, иммуноглобулины направленного действия (антистафилококковый, противокок-люшный, противостолбнячный, противооспенный, иммуноглобулин антирезус и др.).

Сохранение крови в жидком состоянии и ее гемостатическая функция осуществляются многокомпонентной физиол, системой регуляции агрегатного состояния крови (см.), представляющей собой сложное взаимодействие плазменных компонентов и факторов, содержащихся в форменных элементах крови и тканях. Эта система очень лабильна и реагирует даже на незначительное изменение внутренней среды организма.

Переливание аутологической крови оказывает стимулирующее действие на системы гемостаза реципиента, вызывая умеренную гиперкоагуляцию, обусловленную увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной активности крови. Установлено, что аутогемотрансфузии на фоне кровопотери сопровождаются незначительным уменьшением количества тромбоцитов, повышением их функциональной активности, снижением фибринолитической активности крови и активности фактора XIII свертывания крови, увеличением концентрации фибриногена в посттрансфузионном периоде.

Предполагается, что одной из возможных причин выраженного активирующего действия аутогемотрансфузий является стимуляция кроветворения и появление в крови реципиента молодых форменных элементов крови, а также тромбоцитов, обладающих повышенной функц, активностью. Кроме того, аутокровь обладает высокой биол, активностью благодаря наличию в ней биологически активных веществ, способствующих активации системы свертывания крови (см. Свертывающая система крови).

Прямые переливания, а также трансфузии умеренных доз донорской крови (срок хранения 1—3 дня) оказывают существенное гемостатическое действие благодаря активации сосудисто-тромбоцитарного, а в нек-рых случаях коагуляционного механизмов гемостаза (см.).

Выраженный гемостатический эффект обеспечивается переливанием свежей крови, к-рая содержит активные прокоагулянты. Хорошим гемостатическим действием обладают свежая плазма, специальные виды плазмы — антигемофильная, вика-сольная (с витамином К), гемостатический препараты — фибриноген, криопреципитат, протромбиновый комплекс, тромбоцитная масса и плазма, обогащенная тромбоцитами.

С донорской кровью в организм реципиента вводятся вода, белки, жиры, углеводы, соли, ферменты и другие вещества, необходимые для нормализации метаболических процессов. Нутритивное действие цельной крови невелико; оно достигается переливанием аминокислотных смесей вместе с углеводами, жировыми эмульсиями, витаминами, гормонами.

С позиций нейрогуморальной теории, П. к. оказывает стимулирующее влияние на функции различных систем организма и обменные процессы, протекающие в нем. Н. А. Федоров в эксперименте на собаках установил, что П. к. вызывает вначале торможение, а затем длительное усиление условнорефлекторной деятельности. П. к.

изменяет функциональное состояние всех звеньев рефлекторной дуги. Гемотрансфузии влияют на эндокринную систему. Так, по данным Р. М. Гланца, через 24 часа после переливания донорской крови тиреотропная функция гипофиза повышается, а через 72 часа — затормаживается; гонадотропная функция, наоборот, сначала тормозится, а затем повышается.

Гемотрансфузия вызывает фазную реакцию нейрогипофиза, к-рая повышается в течение 3 сут., а затем постепенно возвращается к исходному уровню. Повышается также гормональная активность надпочечников, в результате чего увеличивается содержание в крови их гормонов, повышается функция медиаторной) звена симпатико-адренало-вой системы. При гемотрансфузии стимулируете я деятельность щитовидной и паращитовидных желез, а также инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Общие показания и противопоказания к переливанию крови

П. к. показано при крово- и плаз-мопотере, шоке различного происхождения, анемиях и депрессиях кроветворения, геморрагических диатезах, тромбоцитопении, диспротеинемии и гипопротеинемии, нарушении кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса, интоксикациях, расстройствах в системе иммунитета. Трансфузионная терапия должна быть строго целенаправленной, корригирующей конкретные расстройства функций.

Переливание цельной крови назначают по жизненным показаниям (острая кровопотеря, шок); в остальных случаях рекомендуются препараты крови (см. Кровь, препараты) и кровезамещающие жидкости (гемокорректоры) направленного или универсального действия (см. Кровезамещающие жидкости).

При острой кровопотере с гиповолемией более 30% показано переливание цельной крови в комплексе с кровезамещающими жидкостями (по-лиглюкином, реополиглюкином и др.). При гиповолемии в пределах 15—30% целесообразно применение эритроцитов, альбумина и кровезамещающих жидкостей; при гиповолемии до 10—15% вводят только кровезамещающие жидкости.

Для замещения плазмопотери вводят плазму, альбумин, полиглюкин. При шоке, сопровождающемся острой кровопотерей, применяют кровь, препараты крови, крове замещающие жидкости с учетом величины потери крови (по отношению к исходному ОЦК данного больного), состояния электролитного баланса и кислотнощелочного равновесия.

В комплексном лечении геморрагического диатеза используют антигемофильную плазму, свежую нативную плазму, концентрат нативной плазмы, тромбоцитную массу. Для коррекции диспротеинемии и гипопротеинемии обычно рекомендуют концентрат нативной плазмы, нативную плазму и др. При интоксикациях рекомендуются обменные гемотрансфузии.

Противопоказанием к переливанию цельной крови являются, как правило, следующие патол, состояния и заболевания: острый ревматизм, аллергические состояния, острый диффузный гломерулонефрит, тромбоэмболическая болезнь, острые расстройства коронарного и мозгового кровообращения, острый и подострый септический эндокардит, недостаточность кровообращения II и III стадий, отек легких, тяжелые поражения печени, гипертоническая болезнь III стадии, остротекущий туберкулез, геморрагический васкулит.

Методы переливания крови

В клин, практике применяют следующие методы П. к.: прямое и непрямое переливание донорской крови, аутогемотрансфузию, обменное (заменное) П. к., иммунотрансфузии.

Прямое переливание крови — непосредственное П. к. от донора реципиенту. Этот вид П. к. применяют только по особым показаниям, связанным с расстройством системы регуляции агрегатного состояния крови, при кровотечениях, не поддающихся никакой терапии.

Преимущества прямого П. к. состоят в том, что больному переливают свежую кровь без стабилизатора, полностью сохранившую все биол, субстраты. Поэтому прямое П. к. назначают при кровоточивости после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения, при тромбоцитопенической пурпуре, гемофилии, вторичном фиб-ринолизе. Нек-рые исследователи рекомендуют прямое П. к. при тяжелом травматическом шоке, ожоговой болезни, тяжелой кровопотере, при лучевой болезни.

В прошлом прямое П. к. производили прямым соединением швами или трубкой (резиновой, стеклянной, металлической) артерии донора с веной реципиента. Различают прерывистый метод прямого П. к., к-рый осуществляется с помощью шприца, и непрерывный метод — подключение специальных аппаратов между донором и реципиентом.

Проще всего производить прямое П. к. шприцем емкостью 20 мл. Кровь берут из вены донора и сразу же вводят в вену больного. Опасность метода заключается в возможности образования тромбов в игле и шприце и последующей тромбоэмболии правого сердца и ветвей легочной артерии реципиента. Прямое П. к. можно провести с помощью тройника и двух трубочек из поливинилхлорида или резины, подсоединенных к шприцу.

Свободные концы трубочек присоединяются к иглам, введенным в вены донора и реципиента. Трубочки поочередно пережимают. С помощью шприца берут кровь у донора через трубочку и подают реципиенту через другую. Следует учитывать, что при пережатии трубочки может образоваться тромб. Метод позволяет переливать не более 250 мл крови. Для прямых П. к.

И. С. Колесниковым и др. разработаны автоматические аппараты, позволяющие производить прямые П. к. с регуляцией скорости трансфузии.

Недостатки прямого П. к. связаны с необходимостью вызова донора, подходящего по группе крови и резус-фактору, с использованием сложных специальных аппаратов, с возможностью образования в аппарате и трубках тромбов, грозящих тромбоэмболиями. Затруднения возникают также в тех случаях, когда требуется перелить большое количество крови (вызов одновременно нескольких доноров).

Непрямое переливание крови — переливание консервированной крови из пластикатных мешков («Гема-кон», «Компопласт») или стеклянных флаконов с помощью специальных полихлорвиниловых трубок с иглами и капельницами (напр., системы для переливания СП-1, СП-2). Системы для П. к. стерильно упакованы и предназначены для одноразового использования.

Существует несколько способов непрямого П. к.— переливание крови в вену, артерию и аорту реципиента, Внутрикостное П. к.

Переливание крови в вену. Чаще всего осуществляется П. к. в поверхностные вены конечностей (см. Венопункция) или подключичные вены, реже используют яремную вену. Для проведения многократных трансфузий вводят пластмассовый катетер в подключичную вену (см. Катетеризация вен пункционная). При соблюдении правил асептики, соответствующем уходе за катетером трансфузия в подключичную вену не сопровождается осложнениями, к-рые иногда наблюдаются при повторных П. к. этим способом.

Гемотрансфузию в наружную яремную вену производят несколько выше ключицы. Вену сдавливают пальцем выше места пункции, пунктируют иглой и после появления крови из просвета иглы к ней присоединяют систему для П. к. При недостаточно выраженных венах в экстренных случаях осуществляют веносекцию вен локтевого сгиба, предплечья, плеча, внутренней стороны лодыжки, тыла стопы (см. Веносекция).

Переливание крови в артерию, аорту и полости сердца. Способ разработан в СССР И. А. Бирилло, В. А. Неговским, Б. В. Петровским и др. Применялся в терминальных состояниях, при шоке, массивных кровопотерях. Чаще пунктируется обнаженная лучевая артерия, а при ампутации конечностей игла вводится в артериальную культю, причем в систему для внутриартериального П. к.

Переливание крови в периферические артерии небезопасно ввиду тромбоза и выполняется крайне редко. Также редко применяют П. к. внутрь левого желудочка сердца и в пещеристые тела полового члена.

Капельное переливание крови используют при необходимости длительного многочасового и многосуточного введения массивных количеств крови и ее фракций, что особенно важно в хирургической практике и травматологии. Используются различные капельницы и счетчики, иглы-канюли с мандренами, пластмассовые тонкие катетеры (см. ниже). При скорости вливания 35—50 капель в минуту за час вводят 90—150 мл крови, а за сутки — до 2,5—3,0 л крови.

Внутрикостное переливание крови применяют в тех случаях, когда внутрисосудистые гемотрансфузии затруднены или не показаны, напр, при ожогах, тромбофлебите. Кровь вводят в грудину, губчатое вещество гребешков подвздошной кости, мыщелков бедренной кости и голени, пяточной кости с помощью специальных игл (напр.

, игла Кассирского) для пункции кости, к-рые имеют ограничитель глубины введения (см. Иглы медицинские). Пластинка компактного вещества прокалывается с усилием, затем игла «проваливается», и из нее можно аспирировать шприцем суспензию костного мозга. После введения через иглу 5—10 мл 0,5—1% р-ра новокаина присоединяют систему для П. к.

Детям до 3 лет кровь в пяточную кость не переливают, т. к. она слабо васкуляризирована.

Аутогемотрансфузия — вливание больному его собственной крови (см. Аутогемотрансфузия). Такое переливание имеет ряд преимуществ перед П. к. донора: исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью по антигенам AB0 и резус-фактору, а также с заражением инф. болезнями, напр, сывороточным гепатитом, малярией;

отсутствуют риск иммунизации реципиента антигенами донора и посттрансфузионные реакции и осложнения (синдром гомологичной крови). Отмечена выраженная клин, эффективность аутогемотрансфузий, она особенно показана больным с редкими группами крови, сенсибилизированным к редким антигенам и аллергизированным.

Наиболее часто аутогемотрансфузия используется в хирургической практике. Кровь заготавливают от больных заблаговременно из расчета 5 мл крови на 1 кг веса больного. Непосредственно перед операцией больному можно провести обменное переливание крови в размере 30—40% объема циркулирующей у него крови. Полученную аутокровь переливают больному в конце операции.

Для заготовки значительных объемов аутокрови (800 мл и более) используют ступенчато-поэтапный метод, к-рый заключается в чередовании до операции эксфузии и трансфузии. Кровь при этом заготавливают и консервируют в несколько этапов. На первом этапе производят эксфузию 400 мл крови больного; на втором (через 5 дней)— эксфузию 200 мл крови.

На третьем этапе, к-рый осуществляется через 4—7 дней после второго этапа и за 1—2 дня до операции, производят эксфузию крови до 800 мл с одновременным переливанием аутокрови, заготовленной на предыдущих этапах. Т. о., больной может получить во время операции до 800 мл свежеза-готовленной крови.Число этапов можно изменить в зависимости от количества крови, необходимого для операции.

Ступенчато-поэтапный метод с применением плазмафереза (см.) и криоконсервирования эритроцитов позволяет заготавливать аутоэритроциты и аутоплазму больного. После каждой эксфузии плазму отделяют центрифугированием и замораживают при t°—20°, аутоэритроциты можно замораживать при ультра-низких или умеренно низких температурах. Размороженные аутоэритроциты вводят при сложных операциях на сердце, легких, жел.-киш. тракте, при трансплантации почек.

Разновидностью аутогемотрансфузии является реинфузия аутокрови, излившейся в серозные полости при оперативном вмешательстве. Метод чаще всего применяют при нарушенной трубной беременности, разрыв ах селезенки, ранениях грудной клетки и органов грудной полости. Аутокровь отсасывают из полости шприцем или дренажем в сосуд с изотоническим р-ром хлорида натрия и после фильтрования переливают больному.

Обменное (заменное) переливание крови — частичное или полное удаление крови из сосудистого русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Этот метод применяется для удаления из крови больного различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов метаболизма, гемолиза, антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности).

Существует непрерывно-одномоментное и прерывисто-последовательное обменное П. к. При непрерывноодномоментном обменном П. к. скорости эксфузии и трансфузии крови равны. При прерывисто-последовательном обменном П. к. эксфузию и трансфузию крови производят небольшими дозами прерывисто и последовательно с использованием одной и той же вены.

Операция обменного П. к. начинается с кровопускания из бедренной вены или артерии. Кровь при взятии поступает в градуированный сосуд, где поддерживается отрицательное давление путем откачивания воздуха. После изъятия 500 мл крови начинают трансфузию, одновременно продолжая кровопускание; при этом поддерживают равновесие между экс-фузией и трансфузией.

Средняя скорость обменной трансфузии — 1000 мл в течение 15 мин. Для обменного П. к. рекомендуется свежезаго-товленная кровь донора, подобранная по антигенам системы AB0 (см. Группы крови), резус-фактору (см.), реакции Кумбса (см. Кумбса реакция). Однако возможно и применение консервированной крови малых сроков хранения.

Для предупреждения гипокальциемии, к-рая может быть вызвана цитратом натрия консервированной крови, вливают 10% р-р глюконата кальция или хлорида кальция (10 мл на каждые 1500— 2000 мл введенной крови). Недостаток обменного П. к.— посттрансфузионные реакции (возможность возникновения синдрома массивных гемотрансфузий).

Техника переливания крови

Технические средства для П. к. можно разделить по функц, назначению на 6 групп: 1) системы для взятия крови; 2) флаконы и пластикатные мешки (контейнеры) с консервантом для хранения крови; 3) системы для П. к.; 4) наборы для определения группы крови и резус-фактора; 5) приборы (штативы) и устройства для фиксации флаконов (пластикатных мешков) и систем в момент П. к.; 6) аппараты для прямого П. к.

Рис. 1. Схематическое изображение системы для взятия крови (ВК 10-01) одноразового применения: 1— колпачок для иглы, 2— игла воздуховода, 3— игла для подключения к флакону, 4 — флакон для крови, 5— инъекционная игла.

Рис. 1. Схематическое изображение системы для взятия крови (ВК 10-01) одноразового применения: 1— колпачок для иглы, 2— игла воздуховода, 3— игла для подключения к флакону, 4 — флакон для крови, 5— инъекционная игла.

одна — для пункции вены донора, вторая — для прокола пробки флакона. Система предназначена для одноразового использования; выпускаются мед. промышленностью и имеют обозначение В К 10-01 (рис. 1), ВК 10-02, В К 20-01. Существуют системы для взятия крови и одновременно стабилизации ее на фосфатцеллюлозных сорбентах.

Флаконы и пластикатные контейнеры для консервирования крови выпускаются промышленностью. Стеклянные мерные флаконы с консервантом имеют емкость 250 и 500 мл. Пластикатные контейнеры (одноразового применения) рассчитаны на 300 мл (Компопласт-300) и на 500 мл (Гемакон-500).

Рис. 2. Схематическое изображение сдвоенного контейнера «Гемакон» для взятия крови: 1 — штуцер для присоединения системы переливания крови, 2 — соединительная трубка, 3 —пластикатный контейнер для компонентов крови, 4— пластикатный контейнер с консервантом, 5— инъекционная игла, 6 — колпачок для инъекционной иглы, 7— зажим.

Рис. 2. Схематическое изображение сдвоенного контейнера «Гемакон» для взятия крови: 1 — штуцер для присоединения системы переливания крови, 2 — соединительная трубка, 3 —пластикатный контейнер для компонентов крови, 4— пластикатный контейнер с консервантом, 5— инъекционная игла, 6 — колпачок для инъекционной иглы, 7— зажим.

Каждый пластикатный контейнер имеет трубку с иглой для взятия крови из вены донора, выходные устройства, с помощью к-рых контейнер присоединяется к системе для переливания крови. Выпускаются сдвоенные контейнеры для получения компонентов крови, напр. «Гемакон-500/300» (рис. 2) и «Компопласт-300/300». Сдвоенные контейнеры соединены полимерной трубкой, через к-рую плазма из первого контейнера может переливаться во второй.

Рис. 3. Схематическое изображение системы для переливания крови (ПК 11-01) одноразового применения: 1— флакон для крови, 2— игла инъекционная, 3 — колпачок для иглы, 4— узел для крепления инъекционной иглы, 5 — игла для подключения к флакону, 6— капельница с фильтром, 7 — зажим, 8— игла воздуховода.

Рис. 3. Схематическое изображение системы для переливания крови (ПК 11-01) одноразового применения: 1— флакон для крови, 2— игла инъекционная, 3 — колпачок для иглы, 4— узел для крепления инъекционной иглы, 5 — игла для подключения к флакону, 6— капельница с фильтром, 7 — зажим, 8— игла воздуховода.

Рис. 4. Схематическое изображение комбинированной системы для переливания крови и кровезамещающих жидкостей (КР 11-01) одноразового применения: 1— флакон для крови, 2— флакон для кровезамещающей жидкости, 3— колпачок для иглы, 4— иглы воздуховодов, 5 — инъекционная игла, 6— узел для крепления инъекционной иглы, 7— зажимы, 8 — капельницы с фильтром, 9 — иглы для подключения к флаконам.

Рис. 4. Схематическое изображение комбинированной системы для переливания крови и кровезамещающих жидкостей (КР 11-01) одноразового применения: 1— флакон для крови, 2— флакон для кровезамещающей жидкости, 3— колпачок для иглы, 4— иглы воздуховодов, 5 — инъекционная игла, 6— узел для крепления инъекционной иглы, 7— зажимы, 8 — капельницы с фильтром, 9 — иглы для подключения к флаконам.

Промышленностью выпускаются системы для П. к. из пластикатных материалов (поливинилхлорида). Они стерильны, нетоксичны, апиро-генны, предназначены для одноразового использования. Существует несколько вариантов систем: система для П. к. (ПК 11-01) из флакона с жесткой капельницей (рис. 3); система для П. к.

из флакона с одновременным измерением венозного давления (ПК 11-03); система для П. к. из флакона с полужесткой капельницей (ПК 21-01, ПК 21-02); система для П. к. из полимерных контейнеров с жесткой капельницей (ПК 22-02); система для П. к. из полимерных контейнеров с полужесткой капельницей (ПК 22-02);

комбинированная система для П. к. (КР 11-01) из флаконов с жесткой (рис. 4) и полужесткой капельницей (КР 21-01); система для вливания кровезамещающих и инфузионных р-ров из флаконов (ПР 21-01); система магистраль для переливания р-ра из флакона во флакон (СМ-1); система для растворения сухих лекарственных препаратов.

Любая система для П. к. состоит из воздуховодной и инфузионной трубок. Воздуховод имеет на одном конце иглу для прокалывания пробки флакона. Инфузионная трубка на обоих концах имеет иглы, одну — для прокола пробки флакона с кровью или пластикатного контейнера, другую — для пункции вены реципиента; по ходу трубки вмонтирована капельница с капроновым или другим фильтром и наложен зажим.

Наборы для определения группы крови и резус-фактора содержат стандартные сыворотки, стандартные эритроциты, стеклянные палочки, пластиковые планшеты с лунками, тарелки, водяную баню, подогреватель.

Приборы для фиксации флаконов выпускаются централизованно мед. промышленностью. В клин, практике используются штативы трех видов: напольный, накроватный, к операционному столу. Они предназначены для подвешивания флаконов (пластикатных контейнеров) с трансфузионной средой при длительных вливаниях.

Аппараты для прямого П. к. могут быть дискретного (шприцевые) и непрерывного (роликовые) действия. И. М. Гуртовой (1974) предложил оригинальный тип аппарата, работающего по принципу насоса замещения .

При подготовке к П. к. необходимо соблюдать строгую последовательность. Вначале определяют показания к трансфузионной терапии; разрабатывают ее конкретную программу (вид переливаемой крови, последовательность, количество, время переливания). Проверяют на пригодность флаконы, пластикатные контейнеры с трансфузионными средами, системы для П. к.

Флаконы и пластикатные контейнеры с трансфузионной средой (донорской, плацентарной, посмертной кровью и т. д.) проверяет врач. Обращают внимание на герметичность укупорки, целостность сосудов, правильность паспортизации (этикетка), срок годности, макроскопические изменения (гемолиз, сгустки, хлопья, изменение цвета, осадок, бактериальное загрязнение).

Затем определяют группу крови и резус-фактор у больного и переливаемой крови из флакона (пластикатного контейнера), ставят пробу на совместимость эритроцитов донорской крови с сывороткой крови реципиента; переливают одногруппную, совместимую по резус-фактору кровь. Иногда подбор крови для изосенсибилизированного больного представляет определенные трудности.

После этого монтируют флаконы, контейнеры и системы для П. к. и размещают их на штативах. Перед трансфузией тубус флакона освобождают от пергаментного колпачка и парафина. Алюминиевый колпачок обрабатывают 5—10% спиртовым р-ром йода. Пинцетом отгибают крылья центральной части алюминиевого колпачка и удаляют ее.

Обнажившуюся резиновую пробку обрабатывают 5—10% спиртовым р-ром йода. Пробку прокалывают иглами инфузионной и воздуховодной трубок. На инфузиониую трубку накладывают зажим ниже капельницы по ходу инфузии. Флакон переворачивают вверх дном и подвешивают на штативе. Снимают зажим с инфузионной трубки.

При появлении трансфузионной среды ниже фильтра капельницу переводят в горизонтальное положение и заполняют до половины объема; вновь накладывают зажим ниже капельницы и переводят ее в исходное (вертикальное) положение. После этого постепенно открывают зажим и заполняют инфузионную трубку до появления первых капель трансфузионной среды из иглы;

В начале П. к. проводят биол, пробу: больному переливают струйно 10—15 мл крови, через 3 мин. вновь вводят 10—15 мл. После повторного трехминутного перерыва вводят еще 10—15 мл крови и вновь наблюдают 3 мин. Если у больного не появляется симптомов несовместимости переливаемой крови (тахикардия, ощущение жара во всем теле, одышка, гиперемия лица, боль в пояснице, животе), то П. к. продолжают. При появлении первых незначительных симптомов несовместимости П. к. немедленно прекращают.

При вливании больному трансфузионной среды из нескольких флаконов после опорожнения первого флакона накладывают зажим на инфузионную трубку ниже капельницы, извлекают из пробки пустого флакона иглы инфузионной трубки и воздуховода. Затем эти иглы вводят в пробку нового флакона (иглу инфузионной системы из вены больного при этом не извлекают), и трансфузия продолжается. Процедура П.к.

из пластикатного контейнера аналогична. Кровь поступает в систему под давлением атмосферного воздуха на наружную поверхность эластичного контейнера, поэтому воздуховодная трубка не требуется. При необходимости быстрого струйного введения крови создается дополнительное равномерное давление на стенки контейнера ладонями трансфузиолога; при этом контейнер находится в обычном положении для переливания.

Реакции и осложнения при переливании крови

Клиническая картина реакций и осложнений при переливании крови, их лечение и профилактика. П. к. с учетом показаний и противопоказаний, при соблюдении установленных правил по технике и методам является безопасным леч. методом. При отступлении от этих правил могут наблюдаться гемотрансфузионные (посттрансфузионные) реакции и осложнения.

Гемотрансфузионныe реакции — симптомокомплекс, развивающийся после гемотрансфузий, не сопровождающийся, как правило, серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем и не представляющий непосредственной опасности для жизни. Клинически (в зависимости от причины возникновения и течения) различают пирогенные, аллергические и анафилактические гемотраисфузионные реакции.

Пирогенные реакции проявляются общим недомоганием, ознобом, лихорадкой. В зависимости от клин, течения различают три степени пирогенных реакций: легкие, средней тяжести и тяжелые. Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1°, легким недомоганием; средние реакции — повышением температуры тела на 1,5—2°, ознобом, учащением пульса и дыхания, общим недомоганием;

тяжелые реакции — повышением температуры тела более чем на 2°, ознобом, головной болыо, цианозом губ, одышкой, иногда болью в пояснице и костях. Пирогенные реакции могут быть следствием внесения пирогенов в кровеносное русло реципиента или изосенсибилизации к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов, плазменных белков.

Аллергические реакции характеризуются лихорадочным состоянием, изменением АД, одышкой, тошнотой, иногда рвотой, а также крапивницей, зудом кожи и другими симптомами. Аллергические реакции возникают в результате сенсибилизации больного к антигенам плазменных белков; чаще всего они возникают при повторных или многократных трансфузиях крови или плазмы.

В редких случаях П. к. и плазмы может вызвать развитие реакции анафилактического типа, клин, картина к-рой характеризуется острыми вазомоторными расстройствами (беспокойство, покраснение лица, цианоз, приступы удушья, учащение пульса, снижение АД). Иногда вследствие изосенсибилизации к иммуноглобулину А может развиться анафилактический шок (см.).

При возникновении гемотрансфу-зионных реакций надо немедленно прекратить трансфузию, для их ликвидации применяют сердечно-сосудистые, седативные и гипосенсибилизирующие средства.

Прогноз благоприятный. Для профилактики гемотрансфузионных реакций необходимы: строгое соблюдение всех условий и предъявляемых требований при заготовке и переливании консервированной крови, ее компонентов и препаратов — применение для трансфузий систем одноразового использования; учет состояния реципиента до трансфузии, характера его заболевания, выявление повышенной чувствительности, изосенсибилизации; использование соответствующих компонентов крови; индивидуальный подбор донорской крови,ее препаратов для больных с изосенсибилизацией.

Гемотрансфузионные осложнения — симптомокомплекс, характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем, опасными для жизни больного. Основные причины осложнений: несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов (по групповым факторам системы AB0, резус-фактору и другим антигенам);

недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, гемолиз, денатурация белков вследствие длительного хранения, нарушения температурного режима хранения и др.); погрешности в проведении трансфузии (возникновение воздушной эмболии, циркуляторных нарушений, кардиоваскулярной недостаточности и др.);

Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является несовместимость перелитой крови по системе AB0 или резус-фактору (см. Несовместимость иммунологическая, при гемотрансфузии). В клин, течении такого осложнения можно выделить гемотрансфузионный (посттрансфузионный) шок и острую почечную недостаточность с периодом олигурии (или анурии), восстановления диуреза, выздоровления (учет этих периодов имеет значение в выборе терапии).

Первые клин, проявления осложнения, вызванного переливанием больному несовместимой по групповым факторам крови, возникают в момент трансфузии или в ближайшее время после нее; при несовместимости по резус-фактору или другим антигенам — через 40—60 мин. и даже через 2—6 час. Наблюдаются ухудшение самочувствия, стеснение в груди, затруднение дыхания, чувство жара, появляются боли во всем теле, гл. обр. в пояснице.

Из объективных признаков наибольшее значение имеют понижение АД, острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинемией (см.), гемоглобинурией (см.) и нарушение гемостаза, проявляющееся усиленной кровоточивостью из раны и мест инъекций. Может развиться генерализованный геморрагический диатез (см. Геморрагические диатезы) с профузным!!

носовыми, жел.-киш., а также маточными кровотечениями. В дальнейшем развивается общая слабость, учащается пульс, иногда нарушается ритм сердечной деятельности; довольно часто отмечается покраснение лица, сменяющееся побледнением, возникает тошнота, рвота, мраморность кожных покровов, двигательное возбуждение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Возможен летальный исход.

При переливании несовместимой крови больным в состоянии наркоза или на фоне гормональной, лучевой терапии реактивные проявления и симптомы шока чаще всего отсутствуют или бывают выражены незначительно.

Леч. мероприятия, проведенные в раннем периоде после переливания несовместимой крови, как правило, позволяют ликвидировать циркуляторные расстройства и вывести больного из шока. Однако через нек-рое время после трансфузии может повыситься температура тела, появиться постепенно нарастающая желтушность склер и кожи, а также головная боль.

Увеличивается в размерах печень, повышается содержание несвязанного билирубина в плазме крови. В дальнейшем на первый план выступают расстройства функции почек: в моче определяется белок, свободный гемоглобин, количество выделяемой мочи резко уменьшается. Развивается острая почечно-печеночная недостаточность с гиперазотемией, нарушением водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, тяжелой нормохромной или гипохромной анемией.

При возникновении гемотранс-фузионного шока необходимо немедленное проведение реанимационных мероприятий. Решающее значение при оказании помощи больному имеет фактор времени: чем раньше оказана помощь, тем благоприятнее бывает исход. Леч. мероприятия должны быть направлены на восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, дезагрегацию форменных элементов, выведение токсических продуктов из организма, поддержание диуреза, предупреждение внутрисосудисто го свертывания крови, нейтрализацию протеолитических ферментов и вазоактивных веществ.

Для предупреждения образования солянокислого гематина в почечных канальцах внутривенно капельно вводят 4% р-р гидрокарбоната натрия до появления щелочной реакции мочи. Одновременно проводят стимуляцию диуреза фуросемидом (лазиксом), к-рый необходимо вводить внутривенно в дозе 80—100 мг в сочетании с 2,4% р-ром эуфиллина (10 мл).

При наличии эффекта стимуляцию диуреза продолжают в течение 3 сут. внутримышечным введением фуросемида по 40 мг через 6, 8, 12 час., постепенно снижая дозу препарата, под контролем водного баланса. Суточный диурез поддерживают на уровне 3—2,5 л.. Эффективным осмотическим диуретиком является маннит, его вводят внутривенно в виде 15% р-ра в дозе 200—400 мл, при отсутствии эффекта и развитии анурии дальнейшее введение маннита прекращают, т. к. оно опасно ввиду угрозы развития сложных нарушений гидратации вплоть до отека легких и мозга.

Для нейтрализации биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, серотонина) вводят супрастин или дипразин внутривенно через 8 час. 2—3 раза. Применение глюкокортикоидов способствует замедлению реакции антиген — антитело и стимулирует гемодинамику. Преднизолон в дозе 50—150 мг вводят внутривенно повторно в убывающей дозировке. Для улучшения сердечной деятельности назначают строфантин или коргликон с кокарбоксилазой.

При развитии геморрагического синдрома проводят терапию, включающую нейтрализацию фибринолитических ферментов (контрикал до 100 000 ЕД в сутки, трасилол до 30 000 ЕД в сутки), прямое переливание одногруппной совместимой донорской крови, антигемофиль-ной плазмы, криопреципитата, нативной концентрированной плазмы, тромбоцитной массы.

Лечение острой почечной недостаточности (см.) проводят в отделении гемодиализа, оснащенном аппаратами искусственная почка (см.), располагающем возможностями идентификации антител и индивидуального подбора совместимой донорской крови или размороженных отмытых эритроцитов. Транспортировка больных в отделение гемодиализа в большинстве случаев осуществляется на 2—3-й день осложнения.

Лечение острой почечной недостаточности направлено на снижение белкового катаболизма и удаление продуктов белкового распада, нормализацию водного, электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия и купирование уремической интоксикации, что достигается комплексной терапией, включающей консервативные мероприятия (дозированное введение жидкостей с учетом их потерь, анаболических стероидов, рациональная диета и др.), методы вне почечного очищения крови — гемодиализ (см.), перитонеальный диализ (см.), гемосорбцию (см. Гемосорбция).

По данным В. А. Аграиенко и H. Н. Скачиловой (1979), консервативную терапию следует проводить во все периоды острой почечной недостаточности; в тех случаях, когда она не оказывает должного действия, следует прибегать к методам вне-почечного очищения крови.

Оцените статью
Агрегатор знаний по медицине